前列腺癌的早期发现和早期治疗

赵国华

前列腺癌其实并非那么“可怕”。早期发现和早期治疗有巨大优势，欧美国家在这个方面走到了前面。以美国的情况为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近91%的患者为临床局限型前列腺癌。这些患者在接受根治性手术或根治性放疗后预后很好，5年生存率接近100%。相反，我国的新发病例在确诊时仅30%为临床局限型患者，其他均为晚期或广泛转移的患者。这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差。由此可见，早期发现和早期治疗是延长前列腺癌患者生命、提高生活质量的重要措施。那么，如何尽早发现前列腺癌的“蛛丝马迹”呢？

前列腺癌的早期发现

高危人群的监测筛查

早期发现前列腺癌的重要手段之一，就是前列腺癌筛查。美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查。

我国由于未曾进行过大规模的前列腺癌筛查，人群中有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此，在我国开展前列腺癌筛查是非常有必要的。一般推荐对50岁以上，或者是有前列腺癌家族病史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以前列腺特异抗原（PSA）检测为基础的前列腺癌筛查。

PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平。血清中PSA有两种存在形式，一部分为游离PSA（f-PSA），约占10%～40%;一部分称为结合PSA（c-PSA），约占60%～90%。通常以f-PSA与结合PSA的总和称为血清总PSA（t-PSA）。当前列腺发生癌变时，正常组织细胞被破坏，大量的PSA进入血液循环，使血清PSA升高。PSA结果的判定标准，是血清总PSA（tPSA）》4.0纳克/毫升为异常，初次检查PSA异常者需要复查。患者血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响。血清总PSA在4纳克/毫升～10纳克/毫升时，fPSA具有一定的辅助诊断价值。我国推荐fPSA/tPSA》0.16作为正常参考值。若患者tPSA水平在4纳克/毫升～10纳克/毫升，而fPSA/tPSA《0.16，建议进行前列腺穿刺活检。

此外，通过超声或者其他方法测定前列腺体积，再计算PSA密度（PSAD）;PSAD越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大。此外，也可以通过时间计算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增时间（PSADT）。这两项指标对于判断前列腺癌患者的预后有一定的作用。但在诊断开始阶段，由于干扰因素较多，意义相对较小。

近年来，新的诊断指标逐渐涌现。其中PSA同源异构体2（p2PSA）及其衍生物，以及前列腺健康指数（PHI）等评价指标逐渐受到关注。p2PSA与前列腺癌和高分级前列腺癌相关。PHI诊断前列腺癌的效力优于tPSA，可以减少不必要的前列腺穿刺活检。其他的诊断指标还有以下几个项目。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）

PSMA是一种膜结合糖蛋白，对前列腺良性和恶性上皮细胞均有很高的特异度。正常男性的血清可以检测到PSMA，而前列腺癌患者的PSMA值較高。

长链非编码RNA前列腺癌抗原（PCA3）

PCA3是一种在前列腺癌中表达的因子。已被美国FDA批准作为诊断前列腺癌的标志物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作为诊断标志物比使用tPSA、fPSA等更能提高前列腺癌的诊断准确率。建议在初始前列腺穿刺阴性，但仍怀疑前列腺癌的患者中进行PCA3检测。

直肠指诊（DRE）

DRE对前列腺癌的早期诊断和分期具有重要参考价值。前列腺癌的典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛。若未触及前列腺结节，也不能排除前列腺癌，需要结合PSA及影像学检查等综合考虑。DRE挤压前列腺可导致PSA人血，影响血清PSA值的准确度，因此应在患者PSA抽血化验后进行。

前列腺磁共振检查（MRI/MRS）

MRI检查是诊断前列腺癌及明确临床分期最主要的方法之一。前列腺癌的特征性表现是前列腺外周带T2加权像中有低信号病变，与正常高信号的外周带有明显差异;另外，肿瘤区域往往呈现早期强化的特点。前列腺MRI可显示前列腺癌外周包膜的完整性，是否侵犯前列腺周围脂肪组织，如膀胱及精囊器官以及淋巴结有无转移等，对前列腺癌的临床分期具有重要的作用。

多参数MRI（mpMRI）在分期和前列腺癌表征中的使用有所增加。要被认为是“多参数”，MRI影像就必须是包括T2加权像以外至少一个序列所取得的影像，如弥散加权成像（DWI）或动态增强（DCE）。此外，高质量mpMRI需要3.0T磁体。

mpMRI在包膜外是否受侵等方面可以提供帮助，其结果可为保留性神经手术方面的决策提供信息。再次，mpMRI在盆腔淋巴结评估方面与CT相当。最后，对于骨转移的检测，mpMRI优于骨扫描和CT。

磁共振波谱成像（MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生、正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，来反映机体内细胞的代谢变化，可弥补常规MRI的不足，对前列腺癌的早期诊断也具有一定的参考价值。

基因检测

转移性或局限性高危或低至中危前列腺癌男性患者，其DNA修复基因突变的总体发病率分别为11.8%、6%和2%。对DNA修复基因突变频率的新认识，对家族遗传咨询以及更好评估个体继发性癌症风险具有重要意义。询问家庭和个人的癌症史，如果怀疑有家族性癌症综合征，则推荐遗传咨询会诊。

骨扫描检查

骨扫描是目前评价前列腺癌骨转移最常用的方法。骨扫描的敏感度和特异度分别为79%和82%。局限性前列腺癌阳性率为6.4%，局部晚期前列腺的阳性率为49.5%。当有骨痛症状时，无论其他指标如何以及临床分期何种情况，都要进行骨扫描检查。

PET-CT的应用

C-11胆碱PET-CT已被用于检测和区分前列腺癌和良性组织。这项技术在生化复发再分期患者中的灵敏度和特异度分别为85%和88%。C-11胆碱PET-CT可能有助于检测这些患者中的远处转移。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）在前列腺癌细胞表面特异性高表达，在前列腺癌分子影像学及靶向治疗领域具有极为重要的研究价值，特别是核素标记PSMA小分子抑制剂已在前列腺癌的分子影像学诊断方面显示出较好的临床应用前景。68Ga-PSMAPET-CT显像对前列腺癌患者诊断的灵敏度为86%，特异度为86%;对前列腺癌病灶的灵敏度为80%，特异度为97%，诊断准确度远高于传统影像学检查。

前列腺穿刺活检

经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检术是确诊前列腺癌的重要手段。主要局限在于假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断。如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断，是前列腺癌早期诊断中面临的巨大挑战。近年来，以超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术，在发现有临床意义的前列腺癌、避免过度诊断方面展现了明显的优势。

MRI引导的靶向穿刺，可在MRI引导下直接对可疑病灶进行取材，其精确性最高。MRI引导前列腺穿刺活检可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率。但操作相对复杂，且价格昂贵。

MRI/TRUS融合技术结合了MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利，在显著提高穿刺阳性率的同时，能够增加发现有临床意义的前列腺癌的比例，并避免发现无临床意义的前列腺癌，与MRI下的穿刺相比操作更加便利。

前列腺癌的早期治疗

前列腺癌的早期治疗主要包括以下几点。

观察等待与主动监测观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或PSA提示即将出现症状时，能及时提供姑息治疗。观察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过避免非治愈性治疗来保持患者的生活质量。一般适用于预期寿命小于10年的各期患者。

主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以根治为目的的干预措施，主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者。目的是在不影响总生存期的前提下，推迟可能的治愈性治疗，减少治疗可能引起的副作用。一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗，以免错过治愈机会。

根治性前列腺切除术目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能。手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。无论何种手术方式，经验丰富的外科医师，术后病理切缘阳性的比例较低，对肿瘤的控制更好。

外放射治疗根治性外放射治疗是前列腺癌患者最重要的根治性治疗手段之一。主要有三维适形放射治疗和调强适形放疗、图形引导下放射治疗等技术，目前已成为放射治疗的主流技术。外放射治疗具有疗效好、适应证广、并發症及不良反应小等优点，对低危前列腺癌患者能达到与根治性手术治疗相似疗效。

近距离放射治疗近距离放射治疗是一种治疗局限性前列腺癌的技术手段，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，能够提升前列腺的局部剂量，减少直肠和膀胱的放射剂量。其疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受根治性前列腺切除术的高龄前列腺癌患者。