以当下疫情作为切入点进行医学免疫学在线教学①

米 娜 赵祖国 赵汉宁 戴慧敏 钟文招 徐军发

(广东医科大学,东莞 523808)

医学免疫学是医学生学习的主干课程之一，也是介于基础学科和临床学科之间的桥梁学科。作为执业医师考试的必考科目，其重要程度不言而喻。但是医学免疫学逻辑性比较强，抽象难懂，学生学习积极性不高。新型冠状病毒疾病(简称新冠)的流行，促使全民网课的模式突然到来，在新的教学模式下，如果只是完成教学任务，将课程内容录好，设置大量任务点强迫学生完成学习，势必导致学生产生抵触心理，失去学习动力，也会给后期临床课程的学习带来一定的阻碍。因此，如何以学生愿意接受的方式引导学生自主学习？疫情期间，充分利用传染病与医学免疫学之间广泛而久远的关联性，将不断更新的疫情消息化为本课程的开篇引入和课后思考，既能促进学生对本专业知识的深入学习，也能让学生感受到国家力量、科技力量和团结的力量对于抵御新发传染病的重要性，在传授知识的同时帮助医学生在创造社会价值过程中明确自身价值和社会定位，将专业知识与思政内容巧妙融合。本团队在制作网络课程以及与学生、教师的交流过程中有一些思考和体会，现就课程总体设计、课前的开篇引入、课中的主线把握及课后的探索精神培养等方面的内容与同行们探讨。

1 课程设计上充分利用网络资源，与学生无缝对接

网络教学不受时间和空间限制，但也正是如此，无法将同学们的思想同时集中在一起。此时教师的任务就是寻找聚焦点。身处疫情中，即便教师闭口不谈，同学们也免不了要接触大量的疫情消息，而此类消息鱼龙混杂，良莠不齐，与其让学生随意接受信息，不如将同学们关心的、焦虑的新冠流行情况、病理特点、临床表现、诊治标准及方案的制定等各方面的信息作为切入点，让同学们带着兴趣或问题进行自主学习，变被动“要学”为主动“好学”。如最初网上流传，武汉出现的不明原因的肺部感染可能是病毒引发的，此时推送相关文章，引导学生将已掌握的呼吸道病毒感染的特性触类旁通，初步了解此类疾病虽具传染性，但大部分感染也具有自限性[1]。让学生在做好常规预防的同时避免恐慌。再如曾经网上流传多种不同预防新冠的中药组方，一度导致各中药房中药售罄。此时借助同学在学习群中咨询的机会，提供相关研究结果，帮助学生理解中医辨证论治的理论[2]。既肯定了中医治疗的优势与前景，也提示学生治疗效果因人而异，具有不确定性。讨论的问题不局限于医学免疫学，目的是让同学们在学习的过程中明确医学学习的整体性，思考问题需要从全局考虑，并逐步树立科学态度，做到不造谣、不信谣、不传谣、能辟谣。切入的案例并不是越多越好，也不能是简单的堆砌，应该是适量、适度、适合的实例。辅以相关的课后讨论与知识拓展，在“温故”的基础上激发学生“知新”的欲望，起到事半功倍的教学效果。这对于专业教师而言确实是一个新的挑战，但也是一个机遇。相信只要肯尝试，对于线上教学一定会从陌生到了解，从熟悉到熟练。

2 选择临床真实案例为开篇引入，促进学生自主学习的动力

利用临床对医学生的吸引力，依托此次新冠的流行特点，让学生认真学习基础知识，挑选合适的开篇案例非常关键。本课程的开篇是央视新闻发布的新冠病毒侵入到机体后引发免疫反应的一个短视频[3]。该动画制作生动形象，时间长短合适，难度适宜，由浅至深，内容比较适合初学医学免疫学的同学。6 min的视频，既介绍了同学们刚刚学过的医学微生物学的内容，如病毒的基本性状及复制方式等，让同学们觉得学以致用，又提出一些相对陌生的名词，让同学们大脑飞速运转。看完视频之后，提出一些问题，如：为什么巨噬细胞的打击被称为“无差别打击”？怎样用专业术语描述“B细胞与病毒信息吻合”？借助这些问题，引导学生进入免疫学绪论的学习，了解机体免疫应答的种类，明白固有免疫的本质即为“无差别打击”，而所谓“信息吻合”体现出适应性免疫的特异性。通过简单的科普性视频引导学生进入专业领域，门槛不高，易于理解。通过观看视频及自学，学生了解免疫功能的基本框架，理解免疫系统内各细胞和分子是相互协助、相互影响的关系，也让学生明晰免疫效应的发生是利与弊的共存。相信同学们带着疑问学习绪论部分，能初步树立正确的免疫观。课后思考题引导学生进入下一阶段的学习：①视频中为何提出此次产生的抗体只针对此种病毒而不管其他病原体？(提示：参看抗原)；②什么是中和毒性？为什么抗体能指引巨噬细胞发挥作用？(提示：参看抗体)；③B细胞为何能锁定病毒信息并存档，这是机体什么现象导致？引发的反应有何特点？(提示：参看体液免疫应答)。问题的设置不宜过多，点到即可。问题的推送像播放连续剧一样，环环相扣。引导学生在不知不觉中展开思考和学习。有些同学甚至主动拓宽学习范围，此时，教师可推荐更多的网络资源。

3 始终围绕课程的核心主线，是保证教学质量的基石

主线是一章内容甚至一本书中占主导地位或主要统领事物发展的线条，特指内容的主要线索[4]。教学过程中的引导、讨论、探究等环节的设计，都应始终围绕主线层层递进。与线下教学不同，网络教学时，同学们不用完全跟着老师的节奏，可以根据自己的兴趣选择相关的章节进行自主学习。所以本教学团队在整体设计时考虑将核心案例串联一个单元的各章内容。此单元设计并不是目录上前后排列的几个章节，而是在空间上紧密关联的分子、细胞及生理或病理机制甚至应用，是完整的从基础到临床的组合。设计出的单元各组分之间没有明显的界限，可以相互交叉，从中体现出免疫效应的整体性。如学习免疫分子及其应用时，主题讨论区发放两个核心案例：一为国家卫健委发布的第7版诊疗方案[5]，其中突出抗体的检测作为辅助诊断的指标；二是招募痊愈患者献血，用免疫血清治疗危重症患者的消息[6]。两个案例主线为抗体，从诊断到治疗，此教学单元涵盖抗原、抗体、体液免疫、免疫学诊断和防治并拓展至超敏反应等病理免疫。为了便于同学们体会免疫学的整体性和逻辑性，学习内容按单元发放，设置的问题具有系统性。如《抗原》一章设问机体为什么能产生抗体？能与抗体发生特异性结合的物质有何特性？《抗体》一章则针对抗体的结构与功能、各类免疫球蛋白的特性进行思考与讨论。再通过分析抗体产生的基础引导学生学习体液免疫应答，明确IgM、IgG检测时间段的选取和临床意义。免疫血清用于治疗的案例，在正面宣扬奉献精神的同时，再次巩固了抗体的免疫学应用。在《免疫应答》一章中提问：是不是抗体的使用是百利而无一害呢？这种问题既督促学生反思抗体的免疫原性，又将思考延伸到到超敏反应和自身免疫病的致病机制，从而避免学生陷入绝对化的漩涡。免疫作用的利弊共存现象，在细胞因子风暴的案例中可再次显现。针对不同的患者情况，有使用IFN-γ上调免疫功能抗病毒的疗法，也有使用托珠单抗抑制细胞因子风暴的方案[7]。由一个案例无缝衔接基础与临床，有利于临床现象的理解，更有利于基础知识的记忆。通过对此模块探究式的学习，学生领悟到，治疗方案并不是千篇一律，作为医生应该针对不同患者的不同机体状态，制定出最为合适的治疗方案。这需要具备扎实的理论基础、丰富的临床经验，帮助学生树立职业发展的信心和目标。

在免疫细胞单元的主题讨论区选用两个捐献的案例：①王福生院士团队对新冠患者遗体捐献者的病理解剖结果[8]；②危重症患者的肺移植治疗初探[9]。围绕两个案例，在白细胞分化抗原一章提问CD分子的基本概念，CD分类的意义？关于CD4+T和 CD8+T淋巴细胞分类的原则及各自的作用特点、Th细胞主要作用、T细胞分类方式等，则是在学习淋巴细胞时应该关注的重点。同学们应明白，在各种报道中，不同T细胞表述方式的意义所在。而病理报告中提及的CD8+T含有高浓度细胞毒性颗粒的现象，引导学生推测患者淋巴细胞明显减少的机制有没有可能是CD8+T导致，这一点既验证了抗病毒免疫的理论，与HIV引发AIDS的损伤机制也有类似。待同学的学习进入免疫缺陷时设问：①解释抗AIDS药物治疗新冠肺炎有效的可能性机制；②针对移植治疗案例讨论哪些疾病可采用移植进行治疗，移植前应考虑哪些因素[9]。此问题吸引学生预习移植免疫的同时兼顾复习MHC。问题一环扣一环，学生会经历从基础学习到临床诊断和治疗又回顾基础理论的过程，体会基础科学的重要性。此教学模块串联膜表面分子、淋巴细胞、细胞免疫应答、抗感染免疫、免疫调节，关联超敏反应、MHC、免疫缺陷乃至移植、药理等学科知识。教学过程中不仅强化了基础知识，也宣传了器官及遗体捐献的大爱精神。通过教师发布贴近生活、跨章节甚至跨学科、在难度和复杂度上递进式的探究性任务，将前期学习的内容进行架构，让平面的内容更富有立体感。体现出免疫系统各成分的作用无轻重之分，是相互影响、相互调节的关系。让学生学会用整体观、全局观理解医学免疫学，也明白一名合格的医生，须具备全面的医学知识。

4 培养学生的科学态度，提供探索未知世界的钥匙

网络教学的一大优点是学生敢于在虚拟的平台上发言互动，敢于探索未知。为了更好地激发学生辩证的、系统性的思维能力，问题导向非常关键，例如关于此次感染新冠的一些患者在病情好转后又突然恶化，可能的发病机理是超敏反应性损伤？还是免疫缺陷性表现？亦或两种截然不同的情况并存？如果想确定还需要哪些辅助诊断？如此提问既帮助同学将超敏反应、免疫缺陷病的机制彻底弄清，也有利于拓展思维空间。设置的问题应兼具科学性和延伸性，避免名词解释性的问题，旨在培养学生在遇到未知疾病时兼具宏观和微观的思维能力。也应让学生明白，人类不是万能的，存在认知的空白。即便如此，当人类面对一种未知疾病时，切忌慌了手脚。只要有扎实的理论基础，本着科学的态度，各学科之间相互协作，相信摸着石头一步一步总能到达成功的彼岸。如今我们不仅已经治愈的绝大部分患者，而且也提出有效的防控措施并逐步着手实施。我们也始终坚信这不是一个人的战场，国家卫健委在短短不到两个月的时间内针对全国多种诊断、治疗和预防的效果进行研判，归纳更新到第7版诊疗方案中，这种科学负责的态度彰显出集体的智慧和国家抗击疫情的决心。只要齐心协力，众志成城，最终一定能打赢这场“战疫”。在学习专业知识的同时，思政内容也如泉水般流过，润物细无声。

5 结语

未来已来，无需等待。网络已经深入各行各业。同学们虽反映“云课堂”中讨论问题的人数和频率大幅增加；学有余力的同学有更多的拓展时间和空间。但网课中缺乏教师肢体语言、神态表情的代入感；教师对于同学面部反应的及时调整；学生之间不能相互促进，导致“学习共同体”的缺失；教师“云督管”的促学效果有限；网课的自主学习需要高度的自律等，诸多在线教学的利与弊将会同时存在。对于教师，应该更多的思考，无论是疫情期间的在线课程，还是传统的线下授课，亦或后疫情时期可能开展的“线上+线下”混合式教学，以当下的疫情作为切入点进行教学，对于医学生的引导作用是毋庸置疑的，而且在很长一段时间都是切实有效的。让学生以问题为导向，变“背书式读书”为“研究式读书”，通过其自主加工建构的知识体系，其科学性更强，严谨性更高，也能经得起考验。教无定术，在不同课程或不同章节采用何种设计，还需要教师进一步深思和摸索，只有不断完善，不断沟通才能在后期的教学过程中探索出更适合的教学方式。能变害为利，化危为机是新时代人才的必备素质，教师应充分把握此次机遇，培养出能力更为全面、更具温度和情怀的医学人才。