罗世杰教授论治婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸经验∗

王 苗 贺果平 马艳芳 张 娜

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸是以黄疸、肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的疾病，属中医学“胎黄”范畴［1］。本病近年来发病率逐年升高，约每2 500个同年龄段的新生儿中就有1例胆汁淤积性黄疸患儿，且很难与新生儿生理性黄疸相鉴别［2］。目前治疗婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸尚缺乏规范的诊疗方案。中药治疗在缓解胆汁淤积、改善肝功能方面优势明显［3］。

罗世杰教授，是陕西省名中医，主任医师、中医儿科硕士研究生导师，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余载，医术精湛，善治小儿肺系、脾系及肝胆疾病。罗师结合现代医学对婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸的认识，认为脾虚胆滞为贯穿婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸病程的基本病机，脾虚与胆滞常虚实并见，互为因果，易成恶性循环，加重病情。罗师提出健脾和胃以治本，利胆祛湿以治标的治疗思想，临证紧抓脾虚胆滞的病机关键，提出健脾和胃、利胆祛湿、脾胆同治的基本大法，根据脾虚胆滞偏重之程度，兼顾兼夹证型，将健脾和胃、利胆祛湿、兼顾祛痰化瘀解毒贯穿治疗始终，临床收效较好。现将罗师的经验介绍如下。

1 病因病机

小儿脏腑娇嫰，形气未充，诚如北宋·钱乙《小儿药证直诀·变蒸》中所言“五脏六腑呈而未全……全而未壮”［4］。清·吴鞠通《温病条辨·解儿难》中亦将小儿机体柔嫩，气血精微相对不足，脏腑功能活动尚未健全、相对薄弱等生理特点归纳为“稚阳未充，稚阴未长”，即所谓“稚阴稚阳”之体［5］。罗世杰教授认为婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸的发病与婴儿的生理特点密不可分，其发病的原因主要为以下几个方面。

1.1 脾弱失运，湿蕴胆滞 小儿脏腑娇嫰，脏腑功能全而未健，脾运化之能较弱，升清之力常有不足，加之先天禀赋缺陷，脾土易为水湿所困，内生湿浊，或出生后为外来湿邪所侵，湿浊不得脾土运化，土蕴木郁，湿邪随经下注，内蕴胆腑。胆腑以通为用，胆腑蕴滞，胆气不得升发，胆汁疏泄不利，故而发黄。

1.2 胆气未充，湿毒易侵 胆外形中空似腑，且内藏肝之余气，溢入于胆，聚而所成之“精汁”，故称其为“中精之府”［6］，同时胆具“藏精气而不泻”的脏的生理特点，故《黄帝内经》又称其为奇恒之府［7］。小儿奇恒之胆府尚未健全，胆气未充，储藏和疏泄胆汁之能力不足，若孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒遗于胎儿或临盆胎产之时及出生之后感受湿热邪毒，均可导致湿热邪毒熏蒸柔嫩之体，侵及胆腑，导致胆气蕴滞，藏泄失度，疏泄失司，胆汁外溢而致发黄［8］。

1.3 脾虚胆滞，虚实并见 小儿脾虚运化机能较弱易导致湿浊内生，内侵或孕母遗于胎儿的湿热邪毒不能被脾所运化祛除，困阻中焦，极易旁经流注，内蕴肝胆，导致胆气蕴滞不畅而发黄。同时内蕴之寒湿、湿热邪毒蕴脾困胃，使脾胃更虚，湿浊、湿热困阻更甚。且小儿胆气尚不充足，储藏和疏泄之能有限，胆气蕴滞则升发之能失司，木郁克伐脾土，脾虚与胆滞虚实并见，脾益虚而胆滞之症益甚，形成恶性循环，加重病情。

1.4 痰瘀毒损，邪陷正脱 《张氏医通·黄疸》曰“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”［9］。百病之生，初病多在经在气，久则血伤入络，小儿脾虚胆滞，诸邪内蕴经脉日久，极易伤血入络导致络脉阻滞不畅，气血郁阻不畅而发黄；另外湿邪内蕴亦可酿生痰浊，痰湿、痰热内蕴胆腑，痰湿热邪互结，伤血成瘀化毒，胆气蕴滞日甚，若不及时治疗，湿热邪毒内陷心肝极易出现神昏、动风之危象［10］。若脾虚胆滞日久，脏腑日渐羸弱，正气耗散日衰，可出现气阳虚脱之危证。

由上可知，脾虚胆滞为贯穿病程的基本病机，寒湿、湿热邪毒为主要病理因素，脏腑娇弱、湿邪内侵、孕母遗传为发病之诱因，脾虚运化不足为本，寒湿、湿热邪毒蕴滞胆腑为标。故临证需明辨脾虚胆滞偏重之程度，兼顾兼夹之证型，脾胆同治，将健脾和胃、利胆祛湿、兼顾化瘀解毒祛痰贯穿治疗始终。

2 辨治思路

2.1 辨标本脾胆同治 小儿脏腑娇嫰，脾常不足，加之先天禀赋缺陷导致脾虚失运是湿邪内生、湿热内蕴不化的内在因素，故而脾虚是发病之本；小儿胆气未充，贮藏及疏泄胆汁之能尚未健全，若湿浊、湿热之毒受孕母所遗或感触湿热毒邪，均可熏蒸机体，客犯胆腑，导致胆气蕴滞，而成邪蕴胆滞之标实之证。且脾虚与胆滞常互为因果，虚实并见。罗师临证紧抓脾虚胆滞的病机关键，脾胆同治，提出健脾和胃、利胆祛湿、脾胆同治的基本大法，强调健脾和胃以治本，利胆祛湿以治标。不仅如此，根据脾虚和胆滞之孰轻孰重，孰先孰后，罗师常灵活权衡论治。先病脾虚后胆滞，且脾虚较甚者，宜健脾和胃补虚治本为主，先病胆滞后脾虚，且胆滞较甚者，宜利胆祛湿治标为主。脾虚胆滞并重者，则健脾和胃，利胆祛湿并举，标本同治。

2.2 除湿热轻重权衡 罗师强调寒湿、湿热邪毒是本病发病的主要病理因素，寒湿、湿热邪毒内蕴，侵及肝胆，胆气蕴滞，胆汁外溢而表现为胆滞之标实之证。临证尤宜权衡寒湿、湿热之轻重，对于寒湿内侵胆滞之证，据寒湿之轻重，或散寒为主兼顾祛湿，或祛湿为主兼顾散寒；对于湿热内蕴胆滞之证，据湿热轻重之不同，或清热为主，或祛湿为主，或湿热并重。无论寒湿还是湿热，在辨证论治过程中，且勿用药克伐小儿生生之气，慎防用药耗伤阳气，以调和脏腑阴阳，恢复脏腑功能为根本。

2.3 析兼夹痰瘀毒损 “久病多痰、多瘀”［11］，患儿脾虚胆滞日久，络脉阻滞不畅，气血郁阻而成血瘀证候；湿邪内蕴日久亦可酿生痰浊，痰湿、痰热内蕴胆腑，胆气蕴滞，疏泄失调。寒湿、湿热久蕴不化最易成毒，邪毒内侵。痰、瘀、湿毒既是致病因素，又是病理产物，影响脏腑功能发挥和气血津液运行，使病机虚实兼夹，本易虚而标易实。又因患儿禀赋、体质及失治误治等多种因素存在，证情往往错综复杂［12］。罗师本着“治病求本”的原则，临证在紧扣脾虚胆滞病机的基础上，详析痰、瘀、寒湿热毒等兼夹病机证候之不同，既重视健脾和胃治本，利胆祛湿治标，又根据痰、瘀、寒湿、热毒等之不同，或清化痰热、温化痰湿，或行气活血祛瘀，或温化寒毒、清化热毒、消散瘀毒、清利湿毒等，给予相应的治疗，标本兼治，才能药到病除。

2.4 审机防邪陷正脱 小儿发病容易，传变迅速，若本病治疗失时，湿热邪毒极易内陷心肝而出现神昏、动风之危象。若脾虚胆滞日久，脏腑羸弱，正气日衰，也可出现气阳虚脱之危证。罗师临证详审病机，对于病久、难治或危重患儿尤为注重既病防变和先证而治［13-14］，对于湿热邪毒较甚的患儿，常急则治标，猛药急投，中病即止，防其邪毒内陷心肝现神昏、动风危候；对于患病日久，正气较弱的危重患儿，注重扶助正气，防其气阳虚脱，守正以祛邪。

3 用药特点分析

3.1 理气机脾升胆降 《素问·六微旨大论》曰“非出入，则无以生长壮老己；无升降，则无以生长化收藏”［15］。升降出入是人体脏腑功能活动的基本形式。罗师认为脾以升为健，脾气不升则痰湿浊邪内生，胆以降为顺，胆不顺降易气机不利而成胆滞之证。气能行津，气不行津则津聚成痰成湿，痰湿内蕴又可酿生寒湿、湿热邪毒；气可行血，气滞则血凝而成瘀。罗师临证尤为注重调理气机，将健脾和胃、利胆祛湿、脾胆同治为治疗大法，用药注重升降结合，以恢复脏腑的升降功能，脾健胃和则清升湿化，行降胆气则胆气不滞而湿邪分消。对于脾虚胆滞日久导致的痰、瘀、寒湿、热毒等邪蕴滞证候，运用理气之法可达到气行则痰消，气行则血行，气化则湿化，气散则热除，气畅则毒无所聚之目的。

3.2 祛内邪寒热并用 本病发病，脾虚胆滞贯穿本病病程始终，小儿形气尚未健全，胆气未充，对于寒湿客犯之胆滞之证，偏用温热之药会有伤津损阴，助湿热化之忧；对于湿热毒邪客犯之证，过用寒凉易损伤阳气，导致湿毒内伏，耗伤阳气之虑；且小儿发病传变迅速，寒热变化较为明显，故黄疸患儿易出现寒热错杂之证，单用寒凉或温热之品不仅有顾此失彼之嫌，还可能出现寒证拒热药或热证拒寒药的水火不容、寒热格拒之现象，使药物无法发挥其药效。故罗师在处方用药中，常权衡寒热轻重，采用寒温并用之寒热共济之法配伍用药［16］。如寒湿客犯之脾虚胆滞之证，治以辛甘温热，但易助热势，伤津耗液，佐以甘苦微寒之通降之品以防燥热伤阴之弊，同时借其通降之性，以达升降相因，以助驱邪外出之功。对湿热毒邪内蕴之脾虚胆滞之证，多治以苦寒性燥通降，但此类药物亦可伤阳，导致脾阳不振，肝阳受遏，佐以辛温，可借温药激发阳气以扶助脾阳，舒达肝气，调畅气机，同时可防其湿毒内伏。寒热并用之法不仅能够祛邪利胆，同时可以增效制弊，守正防变，提高临床疗效。

3.3 调脾胆邪正兼顾 本病发病，脾虚运化不足为本，寒湿、湿热邪毒蕴滞胆腑为标。寒湿、湿热邪毒为主要病理因素，脾虚胆滞为贯穿病程的基本病机，在治疗过程中也以健脾、补脾、运脾治本，祛除寒湿、湿热及痰瘀毒邪治标。过用苦寒清利之药极易伤及脾肾之阳，劫夺肝阴，遏伤肝阳，导致脾阳不兴，肾中元阳不振，气机不得调畅，病难向愈。而对于湿热毒邪内蕴胆腑之胆滞证候，寒凉清降之品在所必用，因此罗师临证强调慎用苦寒，在所必用之时常佐以辛散温通或扶阳护正之药以护助脾阳，健脾，运脾，通达肝气，扶助元阳，寒热并用，升降结合，祛邪与扶正兼顾，以达到祛邪不伤正，扶正不敛邪，恢复其脏腑升降之机，邪消正长。

4 病案举例

患某，男性，55岁，2019年5月20日初诊。因“皮肤巩膜黄染1个月余”来诊。生后因“新生儿黄疸（高危区）”在外院住院治疗6 d，好转后出院，出院后间断口服茵栀黄口服液治疗1月余，效果不佳，2 d前外院检查总胆红素 209 μmol/L，直接胆红素60 μmol/L，谷丙转氨酶68 U/L，谷草转氨酶40 U/L，总胆汁酸68 μmol/L，巨细胞病毒、甲状腺功能、血、尿常规、腹部B超均未见异常，考虑婴儿胆汁淤积性黄疸，已口服熊去氧胆酸胶囊40 d。刻诊症见：患儿皮肤、巩膜黄染，颜色较暗黄，精神萎靡，大便淡黄色、不成形、一日数次，人工喂养，食乳欠佳，体质量增长缓慢，舌淡红、苔白厚腻，指纹紫滞。西医诊断：婴儿胆汁淤积性黄疸。中医诊断：胎黄（阴黄证），证属脾虚不运、寒湿内盛、胆气蕴滞。治以健脾益气、温中化湿、行气利胆。处方：茵陈6 g，柴胡5 g，砂仁3 g，干姜5 g，党参6 g，白术6 g，茯苓5 g。中药免煎颗粒，5剂，每日1剂，开水化服，每次10 mL，每日2次。5月26日二诊：患儿服用上药后，黄疸颜色较前消退，面色较前红润，大便色黄，每日3～4次，食欲较前好转，舌淡红、苔白微黄、厚腻减轻，指纹同前。经皮测胆较前下降，处方：茵陈6 g，柴胡5 g，薏苡仁6 g，党参6 g，白术 6 g，茯苓5 g，砂仁3 g，焦麦芽8 g。5剂，每日1剂，服法同前。6月2日三诊：黄疸消退，无不适表现，无腹胀，纳食好，舌淡红、苔薄白，指纹淡红。实验室检查：总胆红素13.1 μmol/L，直接胆红素5.5 μmol/L，谷丙转氨酶35 U/L，谷草转氨酶44 U/L，总胆汁酸12 μmol/L。

按语：据患儿症、舌、脉表现，辨证为脾虚胆滞之证，脾虚不运，寒湿内盛，寒湿之邪侵及肝胆，胆气蕴滞，胆汁疏泄不利，故而发为胎黄。治以健脾益气，温中化湿，行气利胆为法，初诊以茵陈理中汤加减，佐以柴胡行气利胆，砂仁温中醒脾化湿；二诊时诸症较前有所缓解，但有湿郁化热之象，故去温中之干姜，加薏苡仁加强健脾利湿之效，焦麦芽健脾和胃，补消合用，补而不滞，使脾健得运，寒湿得祛，气行胆利，胆汁疏泄有度，故诸证自除。

5 小 结

近年来运用中医药治疗婴儿非胆道闭锁型胆汁淤积性黄疸方面凸显优势，具有缓解胆汁淤积、改善肝功能、缓解临床证候等作用。罗世杰教授结合现代医学对本病认识，从脾虚胆滞的病机入手，以健脾和胃、利胆祛湿、脾胆同治为大法，同时根据脾虚与胆滞偏重之程度，兼顾兼夹证型，将健脾和胃、利胆祛湿、兼顾化瘀解毒祛痰的治疗思路贯穿始终，临床收效较好，值得深入研究。