金杰从肝论治抽动症经验总结※

王 庆,金 杰

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

抽动症是一种高发的小儿精神、行为障碍性疾病,患儿主要表现为不自主地眼、面、口、颈、肩、腹部及四肢肌肉的快速收缩,反复出现噘嘴、伸舌头、耸肩、挤眼、喉间发声、吸鼻、皱额、摇头、肢体摆动等异常动作[1]。抽动时咽部可发出异常怪声或粗言秽语,症状呈慢性反复过程,有明显波动性,常因感冒、情绪紧张、焦虑或被人关注时诱发,入睡时症状消失。有些患儿还有性格障碍,性情急躁、冲动任性、胆小、注意力不集中、学习成绩不稳定等,发病多在2～12岁,可有家族史。若不能及时有效控制,可发展为患儿不能控制情绪,出现秽语连篇,因此又称为抽动秽语综合征。此病可随年龄增长而症状逐渐消失,但也有部分患儿症状迁延至成年,进一步影响患儿的人际交往,进而发展为自闭症、孤独症、焦虑症、抑郁症等[2],给患儿及其家庭带来严重影响。

金杰教授,医学博士,硕士研究生导师,先后师从首届国医大师张学文教授、首届全国名中医张发荣教授,为国家中医药管理局第4批全国中医优秀临床人才,擅长治疗内科疾病,尤其对于神经系统疾病的治疗颇有见解,认为抽动症的形成和发展与肝密切相关。现将金杰教授从肝论治抽动症的临床经验介绍如下。

1 病因病机

在中医文献中并无“抽动症”这一病名,根据其临床特征可将其归于“痉证”“慢惊风”“肝风证”“抽搐证”“瘛疭”等范畴,由于该病临床表现变化多端,各医家对其病因病机的认识也各不相同,因此治疗方法较多。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩,皆属于肝。”肝属木,木生风,肝为风脏,风气通于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。《证治准绳》曰：“水生肝木,本为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘪疯渐生,其瘪疯症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”可见,肝风是引发该病的根本原因[3]。《小儿药证直诀》曰：“凡病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目,目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连劄也。”指出肝风是导致目连劄(眼目不自主眨动)的重要原因。《幼科发挥》云：“肝常有余,脾常不足,此却是本脏之气也。”同时在《育婴家秘》中指出：“肝属木,旺于春,儿之初生……谓如草木之芽、受气初生,其气方盛,亦少阳之气,方长而未已,故曰肝有余。”由于肝之升发,而小儿生机蓬勃,发育迅速,生机旺盛,故肝易旺。金杰教授认为抽动症属于“肝风证”范畴,肝主风,属木,风善行数变,患者先天禀赋不足、感受外邪、情志失调等均可引动肝风,导致该病,从而出现噘嘴、伸舌头、耸肩、挤眼、喉间发声、吸鼻、皱额、摇头、肢体摆动、咽部怪声、粗言秽语等症状。

2 从肝论治

2.1 肝郁化火,泻火息风 肝主疏泄,喜条达,若情志失调,五脏失和,则气机不畅,郁久化火,引动肝风,则见挤眉眨眼、张口噘嘴、摇头耸肩。气郁化火,耗伤阴精,肝血不足,筋脉失养,虚风内动,故伸头缩脑,肢体颤动。辨证要点：该证起病急,病程较短,发作频繁,抽动有力,面红耳赤,烦躁易怒,眨眼耸肩,脉弦数。临床治疗肝气郁结化火者应以泻火息风为主,常用栀子、菊花、牡丹皮清肝泻火,柴胡、香附、郁金疏肝解郁,天麻、僵蚕、蝉蜕、钩藤平肝息风,龙骨、牡蛎、珍珠母、茯神宁心安神。

2.2 脾虚肝亢,缓肝理脾 脾主四肢肌肉,主意主思,开窍于口,故脾虚肝亢者可见努嘴张口,挺胸吸腹,四肢抽动。脾虚痰滞,气道不利,故有痰鸣怪声；意舍不藏则神志不宁,注意力不集中。常用党参、茯苓、白术健脾助运,陈皮、半夏燥湿化痰,枳实顺气消痰,天麻、钩藤缓肝止痉,龙骨、珍珠母镇静安神。

2.3 阴虚风动,柔肝息风 素体真阴不足,或热病伤阴,或肝病及肾,肾阴亏虚,水不涵木,虚风内动,故肢搐头摇,抽动无力。阴虚则火旺,木火刑金,肺阴受损,金鸣异常,故喉发异声。阴血不足,心失所养,心神不宁,则秽语不断。常用谷精草和青葙子疏肝风、清肝热,龟甲、鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳,生地黄、阿胶、鸡子黄、麦冬、火麻仁、白芍柔肝息风。

3 病案举隅

患儿,男,7岁,2019年4月18日初诊。主诉：挤眼、喉间发声3年。3年前开始出现喉间发声,挤眼,耸肩,头部后仰,左上肢和右下肢向外摆动,曾服多动宁等药,症状减轻,上呼吸道感染后症状反复,学习成绩尚可,注意力集中,纳食差,睡眠多动,小便赤,大便干,舌淡红、苔黄腻,脉弦细。西医诊断：抽动症。中医诊断：痉证,肝经风热证。治以疏肝风,清肝热。方以谷青汤加减。处方：谷精草、桑叶、菊花、蔓荆子各10 g,薄荷、木贼、夏枯草各12 g,黄芩片、天麻、炒僵蚕、炙甘草各6 g,决明子15 g,蝉蜕3 g。颗粒剂7剂,水冲服,早晚各1次。

2019年4月25日复诊：服药7 d后,肢体抽动次数减少,耸肩消失,喉间发声,挤眼,腹部抽动,睡眠明显好转,纳食一般,二便如常,舌质红、苔黄稍腻,脉未查。守前方,加胆南星3 g,葛根6 g。7剂,服法同上。

2019年5月9日复诊：5月2日出现发热、咳嗽、流涕,服药7 d后仍咳嗽、流涕,抽动症状反复出现,耸肩,抽鼻,喉间发声,纳食、睡眠、二便如常,舌淡红、苔薄黄稍腻,脉未查。上方去夏枯草,加金银花6 g,连翘6 g,苍耳子3 g,芦根15 g。7剂,服法同上。

2019年5月16日复诊：感冒已愈,抽动、耸肩消失,喉间发声,舌淡红、苔白厚,脉未查。守前方去金银花、连翘,加藿香3 g(后下),佩兰3 g。7剂,服法同上。随访1个月,病无发作。

按语：肝主疏泄,喜条达,体阴而用阳,为风木之脏,其声为呼,变动为握,开窍于目,故不自主动作,如喉间发声、挤眼、噘嘴、耸肩、头部后仰、左上肢和右下肢向外摆动等均与肝风妄动有关。肝气升发太过,横逆犯胃,故可见纳差。《明医杂著》曰：“肝气通,心气和,肝气滞则心气乏,此心病必先求于肝,清其源也。”心主神明,肝主疏泄,调畅气机,若五脏失调,气机不畅,引起肝气郁结,木火生心火,心神被扰,可出现夜寐不安,尿赤便秘。因此,金杰教授治疗从肝风入手,治以疏肝风、清肝热,方以谷青汤加减。谷青汤具有疏肝清热、清利头目、息风止痉之功。方中君药为谷精草、青葙子,二者均入肝经,可疏肝风,散肝热；木贼入肝经,可疏风散热,平定肝风；风易上行,故用薄荷、菊花、蔓荆子、桑叶、蝉蜕等轻清上行,可祛头目、面部之风；天麻、僵蚕息风止痉,祛风通络；决明子润肠通便,引肝热下行,使肝经风热上下分消,共奏平肝息风之功。但该病病程较长,小儿免疫力低下,复感外邪后,引动肝风,再次诱发,因此须注意避免外感引动。

4 小结

目前,西医多采用氟哌啶醇、硫必利治疗该病,但药物治疗的不良反应及停药后反复发作使治疗难以长期坚持[4]。金杰教授从中医辨证论治角度出发,认为抽动症的发生和治疗均与肝密切相关,肝郁化火、泻火息风,脾虚肝亢、缓肝理脾,阴虚风动、柔肝息风皆是从肝论治的体现,且临床常取得较好的疗效,因此,从肝论治抽动症具有重要的临床意义。