甘草泻心汤治疗痛风性关节炎临床治验2则

赵惠萍

(山西省中医院，山西 太原030012)

痛风属于代谢类疾病，以血中尿酸升高，关节剧烈疼痛为主要临床特点，严重者可致畸致残甚至合并多种并发症从而危及生命。近年来，随着人们生活水平的日益提高，痛风的发病率逐渐增加，此病一旦形成，极易反复发作，给患者带来极大的困扰。西医治疗痛风以降尿酸药、非甾体抗炎药等为主，虽然疗效迅速，但不良反应较多，中医药治疗痛风效果较明显，且不良反应较小，越来越被患者认可且接受。痛风可归属于中医“痹证”“历节”“白虎历节”等范畴，张文静等[1]查阅有关中医治疗痛风的医案，分析痛风的证候分布情况，结果显示痛风共有18种证候，主要为湿热痹阻证、脾肾两虚证、湿热瘀阻证等。临床常以二妙散(丸)系列类方、白虎桂枝汤等加减治疗。其中以四妙散应用最多，并常加土茯苓、萆薢等药物，可有效缓解痛风红肿热痛等症状[2]。笔者曾治疗两例难治性痛风，使用上述药物疗效欠佳，改变思路以甘草泻心汤治疗获效，现将验案分享如下，以期与各位同道交流。

验案1：患者，男，55岁，2014年6月20日初诊。患者于2000年在当地医院确诊为痛风，10多年间除关节疼痛症状反复发作外，肾脏功能亦轻微受损，此次疾病发作已1个月余，给予西医非甾体等药治疗后效果不佳，故选择我院接受中西医结合治疗。查体见左足跖趾关节、左足背处红肿明显，压之疼痛，双手掌指关节红肿，部分指间关节变形。伴口干口苦，胃部不适，时有恶心呕吐，小便黄，大便稀，舌苔黄厚腻，脉滑。生化检查：血尿酸563μmol/L，红细胞沉降率(ESR)35 mm/h。足部X线片示：左足跖趾关节处穿凿样透亮缺损区。中医诊断：痹证，湿热痹阻证。治以清热解毒利湿。给予四妙散合四妙勇安汤治疗，服药3剂后患者恶心、呕吐加重，关节疼痛症状未缓解，故而改变思路给予甘草泻心汤清热解毒、益气和胃。处方：生甘草20 g，炙甘草20 g，半夏10 g，黄连片20 g，黄芩片20 g，干 姜10 g，党参片10 g，大枣5枚。服药5剂后，患者胃部不适症状明显好转，大便稀明显改善，黄厚腻舌苔明显消退，关节红肿疼痛症状随之减轻。故上方加苍术10 g，陈皮10 g，以增强健脾化湿之力。再服5剂，关节疼痛症状明显好转。后期给予甘草泻心汤加土茯苓、萆薢10剂，以增强降尿酸之力，患者关节疼痛症状基本消失，疗效明显。

验案2：患者，男，25岁，体质量102 kg，身高173 cm，2018年9月13日初诊。右膝关节红肿疼痛20余日，来我院就诊时查血尿酸662μmol/L，ESR 41 mm/h，首次确诊为“痛风性关节炎”，口服布洛芬、秋水仙碱效果不显，来我科接受中西医结合治疗。查体见右膝关节红肿，屈伸活动不利，触之皮肤灼热，压之疼痛明显，伴口干口苦，腹泻肠鸣，小便黄，舌苔黄厚腻，脉滑。中医诊断：痹证，湿热痹阻证。治以清热解毒利湿。先予四妙散合痛泻要方治疗后诸症未减，后给予甘草泻心汤清热解毒利湿，益气健脾。处方：生甘草10 g，炙甘草20 g，半夏10 g，黄连片20 g，黄芩片20 g，干姜10 g，党参片10 g，大枣5枚。服药5剂后，患者腹泻、肠鸣症状明显改善，黄厚腻舌苔明显消退，关节红肿疼痛症状随之减轻。后给予甘草泻心汤加四妙散利湿解毒，口服5剂后关节疼痛症状明显减轻，后期给予上方加土茯苓、萆薢以增强降尿酸之力，患者关节疼痛症状消失，出院前嘱患者控制饮食体质量，定期复查，随访至今未复发。

按语：甘草泻心汤方出自张仲景之《伤寒论》：“伤寒中风……腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……甘草泻心汤主之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中甘草泻心汤主要用于治疗感染虫毒，湿热不化之狐惑病：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠……甘草泻心汤主之。”本方由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、大枣组成。生甘草清热解毒为主，炙甘草健脾和中化湿为主(《伤寒论》中原方使用炙甘草，《金匮要略》中原方使用生甘草，其所治病证各有侧重，笔者在临床中常生、炙甘草同用)；黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒；半夏、干姜辛燥，祛寒湿；党参补虚益气，和胃安中；大枣甘温补气，补益脾气。诸药合用，共奏清热化湿、安中解毒、辛开苦降、寒热同调之功。现代药理学研究证明，甘草有类激素样作用，且有抗炎作用，而没有激素的严重不良反应[3]；半夏具有镇静、止呕的作用[4]；黄芩、黄连可抗菌消炎[5-6]；党参能调节胃肠道运动，促进小肠吸收，缓解消化道平滑肌痉挛[7]；干姜可助消化、止泻[8]；以上研究为本方的应用提供了药理依据。对于此方的现代研究，王程燕等[9]认为甘草泻心汤不仅局限于《伤寒论》的条文所主之证，它的原方及其加减方已广泛应用于现代临床，充分体现了中医的“异病同治”思想。

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”痛风多因饮食不节、嗜食肥甘厚腻所致，因而导致脾失健运，水湿、痰饮等病理产物积聚，出现消化道的不适症状，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃灼热、反酸等。湿郁日久极易化热，邪热火毒炽盛又可加重脾胃不适之症。本文病例均伴有胃肠道不适症状，验案2患者体型肥胖，肥人多痰湿，甘草泻心汤可清热化湿、安中解毒。再者痛风的病位在肝、脾、肾，肝主筋，脾主肌肉四肢，病变初期湿热之毒蕴结于肝、脾二经，故痛风初期患者多以肝、脾二经循行的足大趾跖趾关节处红、肿、热、痛为主，并伴有热毒壅盛之象。参照《金匮要略》中治疗“狐惑病”时使用甘草泻心汤清肝、胃二经湿热火毒之治疗思路，笔者选择甘草泻心汤治疗痛风。痛风为现代社会的常见病、多发病，虽有一过性的特点，但有些痛风患者病情缠绵难愈，口服西药效果不佳，中医治疗有一定优势，经方治疗效果明显，突显了中医经方的魅力。