18F-FDG PET/CT在骨与软组织肉瘤中的应用进展

于婷婷，常 悦，李 萍

(哈尔滨医科大学附属第二医院PET/CT室，黑龙江 哈尔滨 150086)

骨与软组织肉瘤是异质性恶性间充质肿瘤，占小儿实体恶性肿瘤的20%以上，占成人实体恶性肿瘤不足1%[1]，发病率相对较低，但多数患者恶性程度高，预后差。早期诊断是提高骨与软组织肉瘤治疗效果的关键。目前临床常用于诊断骨与软组织肉瘤的影像学方法包括X线、CT、MRI及骨显像等。近年来，PET/CT逐渐应用于骨与软组织肉瘤的诊断、治疗效果评估及复发监测等方面[2]。本文对18F-FDG PET/CT在骨与软组织肉瘤中的应用进展进行综述。

1 诊断骨与软组织肉瘤

肿瘤细胞糖酵解速率升高，18F-FDG PET/CT显示局部FDG异常高摄取[3]。MIWA等[4]观察18F-FDG PET/CT鉴别良恶性骨与软组织肉瘤的效果及局限性，发现最大标准摄取值(maximum standard uptake value， SUVmax)鉴别诊断良性病变与原发性骨与软组织肉瘤的灵敏度、特异度和准确率分别为67.9%、92.9%和80.4%。ETCHEBEHERE等[5]对纳入10项研究进行Meta分析，发现18F-FDG PET/CT对肌肉骨骼软组织病变的诊断准确率较高，灵敏度、特异度和准确率分别为0.96(0.90,1.00)、0.77(0.67,0.86)和0.88(0.85,0.91)，最佳SUVmax阈值为2.4。通常认为FDG异常高摄取提示具有复发或进展倾向的恶性肿瘤[6]。然而，侵袭性良性肿瘤和炎性病变PET/CT亦可表现为FDG高摄取，导致假阳性结果[7]。已知假阳性病变包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎、结节病、纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、韧带样型纤维瘤病、巨细胞瘤、骨样骨瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、软骨母细胞瘤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤以及感染等。恶性肿瘤中脂肪肉瘤和软骨肉瘤亦可能导致出现假阴性结果[8-10]。18F-FDG PET/CT可能无法准确反映肌肉骨骼肿瘤的恶性潜能，但可提示病变中包含的细胞成分。对于不同组织学亚型的肿瘤，应更具体地考虑18F-FDG PET/CT的用途，如欲进行分级、分期或监测等。

2 肿瘤分级

18F-FDG PET/CT可用于非侵入性肿瘤分级。与低级别肉瘤相比，高级别肉瘤FDG摄取量显著增加[11]。一项对89例骨与软组织肉瘤患者的研究[12]表明，18F-FDG PET/CT的标准摄取值(standard uptake value， SUV)与组织学分级、细胞构成、有丝分裂活动及P53表达密切相关。MACPHERSON等[13]回顾性分析2007—2014年493例不同级别骨与软组织肉瘤957次连续PET/CT扫描图像，结果显示高级别骨与软组织肉瘤与高SUVmax相关，尤其是未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、易位性肉瘤(尤因肉瘤、滑膜肉瘤、肺泡横纹肌肉瘤)、去分化脂肪肉瘤和骨肉瘤。18F-FDG PET/CT可以区分低级别软骨肉瘤与高级别软骨肉瘤，多数高级别肉瘤平均SUVmax值>10。CT和PET均能检出肺转移性疾病的发生部位，PET/CT对发现骨、肌肉和内脏隐匿转移具有优势，部分患者经PET/CT检查后TNM分期由M0期转为M1期，提示对于高级别骨与软组织肉瘤患者行18F-FDG PET/CT检查可提高TNM分期准确性。另一方面，尽管在高级别骨与软组织肉瘤中观察到SUVmax增加，但FDG摄取不能明确区分Ⅱ级与Ⅲ级、良性与Ⅰ级肉瘤。FOLPE等[12]发现，低级别(Ⅰ级)与高级别(Ⅱ级和Ⅲ级)肉瘤SUV值存在重叠，骨巨细胞瘤等良性肿瘤FDG摄取亦较高，提示对肿瘤进行分级时，18F-FDG PET/CT尚不能代替活组织检查和组织病理学检查。

3 治疗效果监测

18F-FDG PET/CT对于骨与软组织肉瘤患者的另一主要用途是监测治疗效果，可早期发现对治疗无反应者，及时调整治疗方案。既往研究[14-15]多集中于探讨FDG摄取与肿瘤坏死之间的关系，化学治疗(简称化疗)后SUVmax降低幅度与软组织肉瘤坏死程度及患者预后密切相关。一项Meta分析[16]结果显示，化疗前(SUV1)和化疗后(SUV2)骨肉瘤标准摄取值与组织学反应相关，SUV2/SUV1<0.5或SUV2<2.5是肿瘤坏死的预测因子。EARY等[17]前瞻性评估新辅助化疗中期肿瘤摄取FDG水平与治疗效果及预后的关系，发现治疗前与治疗中期肿瘤SUVmax之间的差值与预后相关，并可评估治疗反应。MUHEREMU等[18]认为18F-FDG PET/CT是评估骨与软组织肉瘤新辅助化疗效果的非侵入性方法。BENZ等[19]观察术后接受新辅助化疗的高级别软组织肉瘤患者，发现FDG摄取减少35%是肿瘤细胞对治疗出现组织病理学反应的敏感预测因子，FDG摄取减少60%对鉴别组织病理学应答与无应答者的灵敏度为75%，特异度为68%。

4 复发与转移评估

肺是骨与软组织肉瘤转移的主要部位之一，胸部CT扫描是检测肺转移性疾病的首选方法[20]。在发现和监测转移方面，美国放射学会适当性标准建议以18F-FDG PET/CT作为主要诊断工具[21]。FUGLØH等[22]对89例骨与软组织肉瘤患者进行回顾性分析，18F-FDG PET/CT对淋巴结转移的阳性预测值仅为27%，而对远处转移的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为95%、95%、87%及98%。丁重阳等[23]对30例软组织肉瘤患者进行回顾性分析，结果显示18F-FDG PET/CT诊断软组织肉瘤远处转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为93.75%、85.71%、90.00%、88.24%及92.31%，部分患者因18F-FDG PET/CT发现远处转移而改变治疗方案。DANCHEVA等[24]采用60 min和120 min双时相PET/CT对15例疑似局部肉瘤复发患者进行评估，结果显示双时间成像对识别高级别肉瘤局部复发更为灵敏和准确，但对识别低级别肉瘤复发的益处有限。JACKSON等[25]对21例骨与软组织肉瘤患者进行回顾性评估，结果显示FDG可更有效地检测溶骨性转移，而NaF则更有利于检出成骨细胞病变。

5 预后评价

KUBO等[26]对18F-FDG PET/CT预测骨与软组织肉瘤患者预后进行Meta分析，结果表明高SUVmax患者总生存期明显短于低SUVmax者。根据肿瘤代谢体积 (metabolic tumor volume, MTV)及病灶葡萄糖酵解总量(total lesion glycolysis， TLG)可预测患者预后。LI等[27]发现骨与软组织肉瘤患者化疗前SUV(SUV1)、化疗后SUV(SUV2)、SUV1/SUV2、TLG及 MTV与无事件生存期和总生存期均相关，高SUV1与较高的转移率和局部复发显著相关。CHOI等[28]报道，TLG可较SUVmax、MTV更准确地预测骨与软组织肉瘤疾病进展，且TLG评估肿瘤侵袭性的效果与病理结果相当。SONG等[29]研究表明，基线FDG摄取值及MTV可用于预测接受新辅助化疗的四肢骨肉瘤患者的治疗反应及其无事件生存期，且MTV是预后的独立影响因素。

6 指导肿瘤活检

较大的骨与软组织肉瘤病灶可能具有异质性。18F-FDG PET/CT引导下活组织检查结合CT的解剖信息和PET的代谢特征[30]，可引导穿刺针至最高浓聚区，于肿瘤细胞最集中部位进行取样活检，利于病理诊断[31]。CERCI等[32-33]研究证实PET/CT引导下活检可提高病理学检查对于骨与软组织肉瘤的诊断效能。

综上所述，18F-FDG PET/CT已在骨与软组织肉瘤诊断、疗效评估、预后判断等各领域显示出优势，可作为CT、MRI、骨扫描等常规检查的辅助手段。