超声诊断腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏

2020-01-13王少春陈东风

中国介入影像与治疗学 2020年2期

孟洁，王少春，陈东风

(1.济宁医学院临床医学院，山东济宁 272000；2.济宁医学院附属医院超声科，山东济宁 272029)

腹主动脉瘤是指腹主动脉管腔局限性扩张，通常指腹主动脉直径>3 cm或管腔大于正常动脉的50%；如不给予治疗，瘤体直径将不断扩张，管壁逐渐变薄，最终导致瘤体破裂；一旦发生破裂，死亡率高达80%～90%[1-2]。治疗腹主动脉瘤的主要方法有开放手术和腔内隔绝术(endovascular aortic repair， EVAR)。近年来，EVAR应用越来越广泛。相比开放手术，EVAR创伤小、患者恢复快，但术后并发症发生率较高，再干预率亦较高；其主要并发症包括支架移位、断裂或内漏等，尤以内漏最为常见[3-6]。

内漏是指血液持续流入瘤体内，发生率约为20%[7]。根据血液流入方式，内漏分为5种类型：Ⅰ型指由于支架近端或远端不能与血管紧密贴合，如支架长度不够或支架移位，导致血液从支架近端或远端进入瘤体而形成的内漏，常于术中发现；Ⅱ型是瘤体侧支血管反流入瘤体使压力增高所致，又根据是否有流出道分为Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型是指支架破裂或织物分离，导致血液进入瘤体所致内漏；Ⅳ型指血液经完整的支架内膜编织缝隙流入所形成的内漏；Ⅴ型无明确瘘口，但瘤体内压力持续或反复升高，也称为内张力[8-9]。内漏是EVAR后最常见的并发症，其中Ⅱ型最为多见。为减少并发症、降低死亡率，EVAR后定期检测有无内漏发生是非常必要的[3,10]。本文对超声诊断EVAR后内漏进展进行综述。

1 腹主动脉瘤EVAR术后随访常用检查方法

目前用于EVAR术后随访的方法很多，包括X线腹部平片、CTA、MRI、血管造影和超声检查(ultrasonography， US)等[8,11]。CTA为有创性检查，其敏感度与特异度均较高，通常被认为是诊断EVAR术后并发症的金标准，不受患者体型、肠气、腹腔积液等因素影响，可以广泛而清晰地显示支架及解剖结构，结果准确而可靠；但考虑到其较高的价格、对比剂过敏反应及潜在肾毒性和反复辐射暴露等，寻找能够加以替代的检查方法实属必要[12]。

磁共振血管成像(magnetic resonance angiography， MRA)是无创性血管成像技术，具有多方位、多层面、多成像参数等优点，可用于检测支架移植物是否通畅、血栓形成和主动脉破裂等。与CTA一样，MRA采用多平面重建(multiple planar reconstruction， MPR)和最大强度投影(maximum intensity projection， MIP)重建来查看MRA图像。MRA尤其适用于植入镍钛合金支架患者，但在植入不锈钢和镍合金移植物患者却会因产生大量伪影而无法评价。与CTA相比，MRA无电离辐射和碘化对比剂肾毒性；但肾小球滤过率低于30%者，特别是透析患者发生肾性系统性纤维化风险高；除部分EVAR移植物材料易产生伪影外，其缺点还有扫描时间相对较长、成本较高及社区环境可行性较低[11]。

近年来，超声技术的应用越来越广，已逐渐用于检测EVAR术后内漏，其价格低廉、安全无创、操作简便、可重复性强，且易为患者接受。超声成像方法多样灵活，操作者可根据需求调整患者体位，并扫描需要的切面进行诊断，但操作医师经验不足及患者自身因素(如体型肥胖、腹腔积液、疝或过量的肠内气体等)可能降低声像图质量，从而影响诊断结果[13]。随着超声造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)、三维超声(three-dimensional ultrasound， 3D-US)等新技术的飞速发展，US的敏感度和特异度不断增高，在EVAR术后患者随访中发挥着越来越重要的作用。2010年的一项Meta分析[13]结果显示，彩色多普勒超声(color duplex ultrasound， CDUS)检测内漏的敏感度和特异度分别为77%和94%，而CEUS可进一步提高诊断准确率，其敏感度和特异度分别为98%和88%。能否将US作为诊断EVAR术后内漏的一线检查方法已经成为值得研究的问题。

2 超声成像用于EVAR术后内漏的检查和分型

2.1 CDUS CDUS是临床监测EVAR术后内漏的常用方法，可以测定残留动脉瘤囊内的动脉瘤大小和血流量。欧洲血管外科学会指南[13]认为CDUS是一种安全且敏感的内漏检测方法。GRAY等[14]报道，CDUS检测内漏的敏感度100%，特异度85.7%，其阳性预测值为28.7%，阴性预测值为100%。有学者[15]对30例腹主动脉瘤EVAR术后患者进行CDUS及CTA检查，术后1个月CDUS发现7例内漏，其中Ⅰ型4例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型各1例；CTA未见Ⅳ型内漏，其余与CDUS结果一致；术后3个月CDUS与CTA随访结果一致；CDUS诊断腹主动脉瘤术后内漏的敏感度、特异度、准确度和阳性似然比分别为100%、95.8%、86.7%和23.0%。另一项研究[9]则认为CDUS不能检出许多被CT发现的内漏，其敏感度仅为67%，但特异度为91%，阳性预测值为31%～100%，而阴性预测值在术后所有时间点均更加可靠，为91%～100%，该组中未见US遗漏而需要手术干预的病例。以CTA扫描作为金标准，超声对EVAR术后内漏的诊断准确率较高，不会遗漏具有明显临床意义的内漏，为临床治疗提供更多可靠依据。

2.2 CEUS 近年来，一些研究人员[16]开始尝试使用CEUS来检测内漏，其对低速血流的显像优于普通CDUS，且保留了传统超声无辐射、操作方便的特质。CEUS和CTA的比较研究[17]结果表明，CEUS检测内漏的敏感度不低于CTA。使用六氟化硫微泡的对比增强超声可检测CTA遗漏的内漏，且不良反应少[18]。GÜRTLER等[3]对171例EVAR术后患者CEUS和多层计算机断层扫描血管造影(multislice computed tomography angiography， MSCTA)随访结果进行回顾，其中132例共有200份同期影像学检查资料，以MSCTA作为是否存在内漏的金标准，CEUS检测内漏的真阳性率为42%(84/200)，假阳性率为4%(8/200)，真阴性率为52%(105/200)，假阴性率为2%(3/200)，即敏感度为97%，特异度为93%；该组中CEUS比MSCTA多检出5个内漏(特别是Ⅱ型内漏)，原因主要在于CEUS的实时动态成像特性及造影剂在循环中的相对持久性，使超声科医师能够在多个阶段中对比评价血管情况，并更好地对内漏进行分型。

BREDAHL等[19]应用CTA、CEUS、CDUS，分别于278例EVAR术后患者中检出68、69、46个内漏；CDUS的敏感度与特异度分别为46%和93%，CEUS分别为85%和95%；CEUS和CTA的诊断效能相近，而CDUS与CTA的诊断效能有一定差距；该组中CTA检出11例内漏需要再次介入治疗，CEUS同样检出了这些内漏，但CDUS却遗漏其中3例，提示与CTA相比，普通US对检测EVAR术后内漏的敏感度和特异度明显较低，但CEUS能更加精准地评估血流而明显提高US的敏感度和特异度，达到与CTA相当的水平。

EVAR术后利用CEUS可对内漏进行可靠检测和评估，且为实时、动态检查，在某些情况下可以提供较CTA更详细的信息。CEUS具有与CTA相当的敏感度和特异度，而无需使用含碘对比剂且无电离辐射。在EVAR术后检测内漏方面，CEUS可被视为CTA的替代方法，并可于超声引导下对内漏进行干预，已成功用于介入治疗内漏及疗效监测[20]。相比CDUS，CEUS的敏感度与特异度更高，使用CEUS对EVAR术后患者进行随访，不仅可将诊断内漏的敏感度与特异度提高至几与CTA相同的水平，还能获取实时动态血流图像，临床应用前景远大。

2.3 3D-US 3D-US是一种快速发展的新成像模式，有望取代CTA用于监测腹主动脉瘤，三维系统可以减少操作者因素带来的误差，使血管外科专家轻松获取所需要的清晰而详细的图像，但需要复杂的后处理软件且缺乏明确的临床适应证，使其临床应用受限[21]。

ABBAS等[18]比较30例EVAR术后患者的三维对比增强超声(three-dimensional contrast-enhanced US， 3D-CEUS)和CTA，发现3D-CEUS检测内漏的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为100%、92%、94%和100%，具有很高的可靠性(Kappa值=0.88)；三维系统能够更准确地显示Ⅱ型内漏，并确定在每种情况下的流入量。虽然该研究中3D-CEUS检出内漏数量并不多于CEUS，但其能更清楚地对内漏进行分型，在CTA和CEUS均未能得出明确结论的情况下区分Ⅱ型和Ⅲ型内漏。使用3D-CEUS将有可能避免不必要的血管造影，并可进行容积测量。

与普通US相比，3D-US图像可对数据进行重建，在三维图像中准确显示解剖结构之间的确切关系，而且可以对三维图像进行放大和旋转，进而从多平面、多角度观察瘤体和支架，还能对内漏进行分型，较二维图像更加直观[22]。通过3D-US，可使用各种技术显示所得数据，包括表面渲染、体积渲染和多平面重新格式化等[23]，其在临床中的应用会越来越广泛。