温胆类方治疗少阳病痰热型失眠的临床体会

张 琦 乐毅敏

1.江西中医药大学，江西 南昌 330004 2.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330006

叶天士在温热论中,曾有过对温胆汤与少阳病之间联系的论述，“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。”阐述邪在三焦亦可用温胆汤分消走泄的办法来分消其上下之势。而临床上少阳为病导致痰热型失眠亦多见[1]，因三焦水火之道的异常，水聚可以成痰，火郁可以化热，笔者跟随乐毅敏教授临床跟诊实习,发现其运用温胆汤治疗少阳病痰热型失眠疗效显著，现将几例典型病案及体会简要总结如下。

1 病案举例

1.1 病案一 患者徐某某，女，70岁，退休，2018年10月8日初诊。主诉：入睡困难10月余。现病史：患者近10月来渐断失眠，无法入睡，易胡思乱想，易惊醒，梦多，自觉烦躁；白天精神乏力，觉口苦、口干，善太息，饮食可，食多觉胃胀；舌暗稍红，苔淡黄略粗厚，脉弦左细，右关上旺略滑。病机：痰热中阻于少阳，热上扰致心火不下。治法：清热化痰，方以柴郁温胆汤加减。药用：柴胡10 g,郁金15 g,黄芩6 g,法半夏10 g,竹茹10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,合欢皮15 g,酸枣仁15 g,栀子6 g。14剂。二诊：2018年10月24日，患者服上方后入睡较前好转，仍睡眠不佳时觉心情烦躁，易焦虑，喜叹气，恶心欲呕，饮食一般，食多觉胀，二便正常，舌暗略红，苔薄白，脉弦略有不尽感，右关上旺。上方：加丹皮10 g，加合欢皮至30 g，14剂。三诊：2018年11月15日，患者服上方入睡可，胡思乱想及梦均减半，偶有烦躁，恶心感近除，舌暗略红，苔薄白，脉弦略有不尽感，右关上旺。效不更方，守上方再进，随访，诸症近除，偶有烦躁，做梦。

按：患者易胡思乱想，易惊醒，梦多，自觉烦躁，口干、口苦，舌红，右关上旺略滑，均为痰热表现，根据其工作性质为会计退休，考虑为思伤脾，脾不运而湿内生，久聚生痰化热，热上扰致心火不下，阳不得入于阴，而不寐。故方以温胆汤清化痰热，加以小柴胡汤清上降下、辛开苦降，疏少阳之气道，使气机升达而祛聚痰之处。患者自觉烦躁，多为上焦心火不降，加栀子，清三焦之火，郁金芳香气蹿，可行上焦之郁滞，酸枣仁养阴安神，合欢皮解郁安神。复诊入睡较前好转，仍以清热安神为主，加清血分热之品牡丹皮，加重安神。三诊诸证较前好转，应使阴阳调和，心神始安为宜。

1.2 病案二 患者胡某某，女，53岁，2019年01月02日初诊。主诉：失眠3年余，加重7个月。现病史：3年前无明显诱因渐发失眠，入睡困难，易胡思乱想，自觉烦躁，常有恐惧感；易汗出，胸以上汗出明显，口干，多饮热水；食欲不佳，食多觉胀，大便质软，小便黄，有灼热感。舌质青暗红，苔淡黄；脉弦缓，右脉偏缓，左寸尺偏旺。既往史：中耳炎、肝功能异常。病机：湿热内停，气郁化火，火与湿热相搏结成痰；痰火上扰于少阳。治法：先治气后治血，疏气化火兼清痰湿，方以柴宣温胆汤加减。药用：川楝子15 g,法半夏10 g,黄芩10 g,竹茹10 g,郁金15 g,陈皮10 g,枳壳10 g,茯苓15 g,石菖蒲15 g,合欢皮15 g,车前子10 g, 甘草6 g。14剂。二诊：2019年01月16日，患者服上方后睡眠稍有好转；胃口稍有改善，胸闷，喜常舒气；大便干，羊屎状；小便正常。舌偏青红，苔薄白；脉细弦缓，欠流利。上方去车前子，将黄芩改黄连10 g，竹茹加至15 g，丹参20 g，14剂。三诊:2019年01月30日，患者服上方后睡眠较前明显改善，胸闷减半；大便干，小便正常，舌淡红，苔淡白；脉弦迟，中取弦，左脉沉。上方加决明子10 g，14剂。四诊：2019年02月20日，患者服上方后睡眠可；胸闷较前近除；饮食可；大便干，上方加生地15 g，决明子加至20 g，14剂。随访，睡眠恢复至其预想状态，大便转至正常。

按：患者失眠渐重，究其病因多为湿热，既往素体湿热内停于少阳、肝经，湿热熏蒸，发于少阳经脉见中耳炎，湿热内蕴，肝失疏泄，见肝功能异常。现湿热不化，久郁化火，火与湿热搏结成痰，痰火上扰，扰动心神，而见入睡困难、易胡思乱想、自觉烦躁、有恐惧感、口干、苔淡黄、脉寸尺偏旺，方以柴胡温胆汤疏气化火、清痰湿。而人易汗出，上半身为主，以湿郁热停于少阳上焦为主，《内经·营卫生会》“上焦者，为三焦腔腑之上停，出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋”具有宣气机、布精微、散营卫之职，故湿郁热于少阳经脉，以致气机不宣，汗出不畅，方以上焦宣痹汤化湿透热，加石菖蒲、合欢皮行气化湿，心神始安，加车前子清热通淋，上下得通，神自能安。

1.3 病案三 患者谭某某，女，57岁，2019年09月03日初诊。主诉：睡眠欠佳10余年。现病史：患者近10年睡眠不佳，入睡稍难，心烦，眠浅，易惊醒，稍动则汗出，胸背明显，食欲可，食腥辣与饮酒易上火，大便偏羊屎状，不易解，舌暗红，边有齿痕，苔淡黄满布，脉弦缓，左脉不流利。既往史：轻度脂肪肝，甲状腺结节。病机：痰湿郁热内扰，继发阴血偏亏，肝气易浮。治法：宣湿化痰，兼顾养血，方以上焦宣痹合温胆汤加减，药用：郁金15 g,枇杷叶10 g,法半夏10 g,竹茹15 g,枳壳10 g,茯苓15 g,陈皮10 g,黄芩10 g,酸枣仁20 g,盐知母10 g，浮小麦20 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g。14剂。二诊：2019年09月24日：患者服上方后，入睡较前转佳，汗出减，间断汗出，食纳尚可，舌尖暗红，苔淡黄满布，脉仍弦缓，左转细，稍欠流利。效不更方，守上方治疗，14剂。三诊：2019年10日15日，患者服上方后，入睡可，偶有眠浅，汗出仍以间断为主，食欲尚可，舌暗红，苔淡黄，脉弦缓，左细。上方去浮小麦，制成丸剂，服用月余，以巩固病情。

按：《脾胃论》认为“饮食自倍，则脾胃之气既伤。”患者饮食不节，损伤脾胃运化，运化失司久聚生痰，旁扰胆府，故见眠中易惊醒，既往有甲状腺结节，胆失疏泄，痰浊上犯扰于心神，故见失眠心烦，故予以温胆汤化痰清热。加之稍动则汗出，胸背部明显，湿为阴邪，湿郁热者也可见汗出，或是自汗、盗汗，均为汗出不彻，但见头汗出，齐腰而还，即是郁热的表现之一，再加湿郁于上而影响阳气宣发，上焦气机宣透不畅[2]，故予以上焦宣痹化湿透热，上焦宣痹汤除痰不够，温胆汤化湿不足，应用上焦宣痹温胆汤正好切中病机，再加酸枣仁、知母清热除烦兼养血，煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗潜阳，以达安神止汗之功。

2 小结

三焦水、火、气三道的异常，使得水火气慢性紊乱，形成痰热、湿热的阻滞，从而影响少阳的枢机不利。即影响胆和三焦的气机不能升达，故温胆汤与少阳病关系紧密，治疗痰热所致失眠病症可起到很好的效果，为临床失眠症状提供了辨证思路，更好地服务于临床。