痤疮的诊断和治疗

宋丹阳

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。

1 病因和发病机制

痤疮的发生主要与雄激素水平增高、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的异常角化、细菌尤其是痤疮丙酸杆菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。在痤疮的发生过程中，首先在毛囊导管口形成一些微粉刺，一个微粉刺从形成到突出皮面形成粉刺，需要6～9个月的时间，即使经过治疗粉刺得到改善，但微粉刺仍然存在，因此，微粉刺贯穿了痤疮发病的始终。在此期间，如不注意避免痤疮诱发因素，则可导致痤疮复发。

部分患者的发病还与遗传、免疫、使用化妆品、饮食刺激和内分泌紊乱等因素有关，常表现为痤疮的家族性聚集、暴发性痤疮或与月经周期相关的痤疮等。

2 临床表现

痤疮多累及15～30岁青年男女。好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮损多对称性分布，一般无自觉症状，炎症明显时可有疼痛。痤疮的病程慢性，时轻时重，多数至青春期后逐渐缓解，少数患者至中年方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。

临床上根据病情的严重程度，采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度。①Ⅰ度(轻度)：散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。②Ⅱ度(中等度)：Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面。③Ⅲ度(重度)：Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部。④Ⅳ度(重度～集簇性)：Ⅲ度+结节，囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身。

尚有一些特殊类型的痤疮。①聚合性痤疮：多累及男性青年，表现为严重的结节、囊肿、窦道及瘢痕。②暴发性痤疮：常常是轻度痤疮数月或数年后，病情突然加重并出现发热、关节痛、贫血等全身症状。③化妆品痤疮：由皮肤的清洁剂、化妆品中的某些成分(如皂类，脂肪酸盐等)导致皮脂腺导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口炎症所致。④此外还有药物性痤疮、婴儿痤疮、月经前痤疮等。

3 诊断和鉴别诊断

本病根据发病年龄，结合典型临床表现一般不难诊断。本病应与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别。①颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人，皮损主要为半球形丘疹或小结节，呈暗红色，玻片按压时可显出果酱色小点，对称分布，皮损在下眼睑往往融合成堤状。②酒渣鼻好发中年人，皮损主要在颜面中部，皮肤潮红，毛细血管扩张及丘疹脓疱为临床特点。

4 治疗

治疗原则为去脂，溶解角质，杀菌、消炎及调节激素水平。强调痤疮的分级治疗和个体化相结合的原则。故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。

4.1 一般处理 应用温水洗脸，不使用油膏类化妆品；忌用手挤压搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物，控制脂肪、糖类食品及乳制品(尤其牛奶)的摄入。此外劳逸适度、纠正便秘、禁用溴、碘类药物等也十分重要。

4.2 分级治疗

4.2.1 Ⅰ度痤疮 通常仅需局部治疗，外用维甲酸类制剂是粉刺型痤疮的首选治疗方案。常见药物有维胺脂霜或凝胶、阿达帕林凝胶或0.025%维A酸霜。

4.2.2 Ⅱ～Ⅲ度痤疮 以治疗炎症丘疹、脓疱和减少皮脂为主，疗程要长。也可采用联合治疗，即局部外用药膏、口服药物及配合果酸等物理治疗方法。

4.2.2.1 局部治疗 ①采用Ⅰ度痤疮的局部治疗方法；②炎性丘疹及脓疱，外用抗生素药膏。注意外用抗生素应规范使用，避免长期单一使用，以防诱导出现痤疮丙酸杆菌的耐药性。

4.2.2.2 系统治疗 ①抗生素类，口服米诺环素、红霉素或多西环素等；②口服异维A酸；③其他疗法，果酸及激光物理疗法。

4.2.3 Ⅳ度痤疮 应联合治疗为主，系统应用抗生素是其基础治疗的方法之一，而且保证疗程足够。

4.2.3.1 系统治疗药物 ①抗生素类：口服米诺环素、红霉素或多西环素等。②口服异维A酸：通常口服米诺环素2～3周炎症控制后，改服异维A酸。③抗雄激素药物：对异维A酸有禁忌证时可选用此药。④糖皮质激素：仅用于炎症较严重的聚合型或暴发型痤疮患者，而且是小剂量、短期使用。

4.2.3.2 局部治疗 ①采用Ⅰ度痤疮的局部治疗方法。②炎性丘疹及脓疱：外用抗生素药膏。注意外用抗生素应规范使用，避免长期单一使用，以防诱导出现痤疮丙酸杆菌的耐药性。③火罐或囊肿切开引流：常用于较大囊肿。

4.2.3.3 其他治疗 ①光动力疗法(PDT)治疗重症痤疮；②1 450 nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光治疗痤疮及痤疮瘢痕。

4.3 口服药物治疗的注意事项

4.3.1 异维A酸 口服异维A酸(13-顺式维A酸)一直是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的药物之一。适合于顽固性痤疮、严重的结节囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮、聚合性痤疮、暴发性痤疮和革兰阴性杆菌毛囊炎以及伴有严重心理压力的痤疮患者(毁容恐惧症)。因其有不良反应，故不作为轻型痤疮的首选治疗。剂量：推荐常用剂量为0.25～0.50 mg/(kg·d)，为减少不良反应，剂量不应＞0.5 mg/(kg·d)。疗程16～20周，累积剂量达120～150 mg/kg。如果需要给予第2疗程治疗，必须在第1疗程结束后至少8周开始，因为痤疮患者在停止异维A酸系统治疗后临床症状仍会继续改善。

4.3.2 系统抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用。使用中应遵循以下原则：①不宜单独使用抗生素治疗痤疮，特别是避免长期单独局部外用； ②要保证足够的疗程，通常连续使用6周以上，但不宜＞12周，并避免间断使用；③治疗开始时要足量，四环素1.0 g/d，多西环素和米诺环素＞100 mg/d，红霉素为1.0 g/d，且一旦有效后不宜减量维持； ④常用抗生素如大环内酯类、四环素或多西环素等疗效不佳时，应考虑到耐药产生，及时更换抗生素如米诺环素。

4.3.3 痤疮的激素治疗 皮脂腺参与粉刺的形成过程；高密度雄激素受体仅存在皮脂腺中，与痤疮形成密切相关。因此，女性重度痤疮患者，其血清雄激素过高，加用抗雄激素治疗是必要的，且安全有效。激素疗法治疗女性痤疮主要包括雄激素受体阻断剂和雄激素产生抑制剂。临床治疗中主要应用复方口服避孕药如达英-35(Diane-35)，优思明(Yasmin)等。

重型痤疮患者还可短期口服糖皮质激素，如泼尼松片10 mg，2～3次/d，连服5 d后改为10 mg，1～2次/d，连服5 d，以减轻炎症反应。

4.4 外用药物治疗注意事项

4.4.1 维A酸类药物 作为联合用药和维持治疗的基础。0.025%～0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶、13-顺维A酸凝胶、0.1%阿达帕林凝胶、0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶均可选用。开始用药时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但一般在8～12周缓解。故应从低浓度开始使用。建议晚上使用，症状改善后每周外用1次。

4.4.2 过氧苯甲酰 应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。在联合治疗和维持治疗中常推荐使用，以用于预防痤疮丙酸杆菌耐药性的产生。

4.4.3 抗生素 包括1%～2%红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)等。抗生素可通过影响痤疮丙酸杆菌的定植及其继发的刺激粉刺形成的炎症反应机制而发挥作用。注意外用抗生素应规范使用，避免长期单一使用外用抗生素治疗痤疮，以防诱导出现痤疮丙酸杆菌的耐药性。

4.5 物理治疗 对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前常用的物理治疗主要有红蓝光疗法、强脉冲光、激光、光动力疗法，射频技术等。

4.6 化学剥脱治疗 果酸是从植物中提炼的一组化学结构相似的化合物，常用的是α-羟基酸和β-羟基酸。可以干预细胞结合力，以降低角质形成细胞间的黏着性、加速表皮细胞的脱落和更新，还具有保湿、溶解粉刺、减轻色素沉着的作用。推荐临床使用20%～70%果酸治疗以粉刺、炎性丘疹为主的痤疮，但应从低浓度20%开始。一般2～4周 1次，4次为1个疗程。

4.7 恢复皮肤屏障 痤疮外用制剂均有一定刺激性，往往加重皮肤屏障破坏，造成皮肤敏感。同时，痤疮本身也存在皮肤屏障受损。因此，可外用医学护肤品辅助治疗，痤疮伴皮肤敏感，出现红斑、干燥、脱屑时，应使用抗敏保湿类医学护肤品。痤疮皮肤油腻不敏感时主要选用控油保湿类医学护肤品。痤疮为光线加剧性皮肤病，因此日常还可选用物理化学性防晒剂，一般选用防晒喷雾或防晒乳。

4.8 痤疮的维持治疗 目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。同时，由于微粉刺贯穿了痤疮发病的始终，因此有必要维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要选择，疗程6～8个月。此外，具有控油、保湿、溶解粉刺，抗菌等作用的医学护肤品也可作为维持治疗的方法之一。

4.9 瘢痕治疗 痤疮瘢痕分级处理：1级瘢痕，皮肤水平，红色、白色或褐色，局部治疗、点阵激光、色素或血管针对性激光治疗；2级轻度瘢痕，患者对镜检查可见，非剥脱点阵和非点阵激光治疗； 3级瘢痕，对话距离旁人可见，增生性，传统皮肤磨削术、点阵非剥脱或剥脱设备治疗，有时还包括外科手术；4级瘢痕，最严重，非增生性，需综合治疗，激光治疗一般患者满意度高、安全性高。

4.10 中医中药治疗

4.10.1 辨证论治 ①肺经风热证(Ⅰ～Ⅱ度)。主证：颜面潮红，粉刺灼热，终痛，或有脓头。粉刺多见于前额，面颊及前胸、后背。可伴口干、便秘。舌红，苔薄黄、脉浮数。治则：疏风宣肺，清热泻火。方药：枇杷清肺饮加减。②脾胃湿热证(Ⅱ～Ⅲ度)。主证：皮肤油腻，皮损为疼痛性丘疹和脓疱，间有小结节，好发于口周，皮疹色红，伴有口臭。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热解毒，通腑利湿。方药：茵陈蒿汤加减。③痰瘀互结证(Ⅲ～Ⅳ度)。主证：皮损为结节及囊肿，色暗红，触之较硬，反复发作，容易形成疤痕，好发于面颊及腮部，可伴有大便干结。舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉滑或涩。治则：活血化瘀，消痰散结。方药：仙方活命饮加减或海藻玉壶汤合桃红二陈汤加减。④冲任不调证(痤疮病各期均可见)。主证：多为成年女性患者，丘疹多发于口周或下颌，月经前加重。或伴有月经不调，经前乳房、小腹胀痛。舌淡红，苔薄白，脉弦。治则：舒肝理气、调节冲任。方药：加味逍遥丸加减。

4.10.2 外治法 ①中药塌渍：选用清热凉血解毒药物，如黄连15 g，黄柏30 g，马齿笕30 g，双花20 g煎汁外敷，20 min/次，2次/d。②耳部放血疗法：将耳尖、耳背、神门、内分泌穴位部皮肤常规消毒后，用消毒后刀片将所选的穴位皮肤迅速划破，放出少量血。每次选1个部位，3 d割治1次。③刺络拔罐：用梅花针叩刺大椎穴数次，并于穴位上拔火罐。2次/周，10次1个疗程。④火针：适用于结节、囊肿，可散结消肿，泻热排毒，1次/周。⑤中药面膜：用茵陈、苦参等中药研末于药用石膏制成中药面膜敷于面部，20 min/次，1次/周，4次为1个疗程。