从临床案例略论“柴胡劫肝阴”之说

●李安祥

柴胡始载于《神农本草经》，被列为上品，“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，为临床常用药。因“柴胡劫肝阴”之说，柴胡的临床应用在一定程度上受到了限制。“柴胡劫肝阴”之说首见于张凤逵《治暑全书》[1]，后世医家对此观点众说纷纭，甚至有些医家望而生畏。中医用药是灵动的，关于柴胡是否劫肝阴应该放在具体的案例中具体分析，笔者结合本人临证案例对此论述于次，供同道参阅指正。

1 病案举隅

王某，女，34 岁，2017 年5 月9日初诊。主诉：自觉身热伴腹痛7天。患者于9 天前到我国南方游玩，当日下午开始出现发热，微恶寒，咽痛，恶风，体温37.3℃，因其曾因病自学中医并推崇经方，故自查舌尖红、脉浮数后自行服中药治疗（5月1日晚上自服小柴胡汤丸，另用桔梗10g、连翘20g 熬水，服用一碗，未见汗出。5 月2 日早上仍按前一天用药，仍发热不退，至中午时分体温上升到38.3℃，咽部疼痛加重，自拟方：柴胡30g，黄芩10g，桔梗10g，党参15g，生甘草10g，生姜15g，大枣20，姜半夏15g，生石膏30g，连翘30g，1 剂，水煎，分早晚2 次服用。第1 次服药后2 小时内大汗出，但体温未降，自予补充水分；第2 次服药后体温降至36.8℃，咽部疼痛逐渐消失。5 月3 日为防止病情反复，按前一天药方再服1 剂）。近7 日患者仍然自觉身热，手心热，身困乏力，脐周疼痛，精神差，纳差，时有少汗出，口微渴，恶寒，舌淡红苔少，脉细数。此属热病伤津，余热未清，气津两虚之证，治以清热益气生津，佐以缓急止痛。药用：竹叶4g，粳米30g，法半夏10g，北沙参15g，生甘草6g，生白芍15g，石膏15g，麦冬10g，3 剂。药后诸症悉除，未再复发。

按此病例属于风热感冒治疗后余热未清，气阴两伤之证。正合仲师《伤寒论》中“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”之论。方中以竹叶、石膏清解余热；党参、甘草益气生津；麦冬、粳米滋养肺胃之阴；法半夏辛温和胃降逆，一则缓解石膏、麦冬凉润不致呆滞，二则竹叶、石膏、麦冬可减轻半夏的温燥之弊，为阴阳互补的配伍；生白芍养血和营，与甘草合用取方芍药甘草汤，可酸甘化阴，缓急止痛。芍药甘草汤出自《伤寒论》29条之下谓：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”药证合拍，服后而愈。

2 理论探讨

2.1 太阴风温之辨纵观此次发病及治疗过程，五一期间南方气温已走高，患者素体阴虚，结合前期所出现的发热、舌红、咽痛、脉浮数等症状，应为“太阴风温”，时方银翘散辛凉解表较为合拍，但伤寒学者不一定认同。吴鞠通的《温病条辨》认为“初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也”形成风温，温病由口鼻而入，自上而下，始手太阴，这一点与伤寒感受寒邪通过肌表的毛窍而入不同。《温病条辨》第二条曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”第三条云：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”此外，叶天士在《温热论》中记载：“温邪上受，首先犯肺……肺合皮毛而主气，故云在表。”银翘散方治疗外感温病初起，邪在上焦肺，以肺热症状为主要表现，症见发热、口渴、有汗、脉数。银翘散方中也用到了辛温药，故银翘散证也可以有恶寒的表现，只是程度较轻而已。所以恶寒与否不是区别太阴温病的关键点。伤寒学者肖相如教授将银翘散主证表述为肺热为主兼有轻微的表寒证，银翘散的功效在于重用连翘、银花、芦根等清热药以清解肺热，稍加荆芥穗、豆豉等辛温解表药以发散在表之寒邪。

2.2 柴胡劫阴之弊“少阳之上，火气治之”，本例患者学习经方从少阳用药也是对证的，可丸者缓也，未能及时控制，风热直射咽喉，体温上升，虽及时调整汤药使病情得到有效控制，但从后期的症状及舌脉可知津液受损明显。分析原因有三：一则热为阳邪，易伤津耗液；二则解表汗出，体液丢失；三则柴胡过用，古有截肝阴之说不可不慎。关于“柴胡劫肝阴”之说，历来颇有争议，尚无定论。赞同劫肝阴者有之，如叶天士、张景岳、岳美中等；认为柴胡无劫肝阴之弊的亦不在少数，如徐灵胎、唐宗海、章次公等。就本案而言，热邪虽易耗津液，但方中已用连翘、黄芩苦寒折热，并用甘草、党参甘淡益阴，且汗出后亦及时补充液体，竟还出现明显的津液受损，最有可能当属柴胡劫肝阴之弊，推测与柴胡过量、热退后反复应用及患者本身偏于阴虚体质有关。《中药学》[2]教材认为柴胡苦、辛、微寒，归肝经、胆经，具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的功效，主治表证发热、寒热往来、疟疾、少阳证、胸肋胀痛、情志抑郁、月经失调、痛经、气虚下陷、脏器脱垂等症。江西中医药大学已故伤寒大家陈瑞春教授对“柴胡劫肝阴”有一定的认同，认为“从柴胡有升散外达的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无碍。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意”[3]。此说比较中肯，符合临床实际。需要指出的是中药在很大程度上是通过联合组方起作用，因此应注重方药间的配伍及剂量调配。杨文潮[4]对《伤寒论》《金匮要略》含有柴胡的方子进行整理时，发现仲景凡用柴胡，必与养阴药并用。如柴胡去半夏加瓜蒌汤配伍的养阴药为人参和瓜蒌根；柴胡桂枝干姜汤配伍的养阴药为瓜蒌根；大柴胡汤配伍的养阴药为芍药；柴胡加龙骨牡蛎汤配伍的养阴药为人参。岳美中老主张“舌苔白润，脉弦或濡，并有柴胡证”方可应用。笔者以为临床上应该辩证看待“柴胡劫肝阴”之说，不可望而生畏，亦不可滥用。特别是素体阴血不足、大汗伤津者，尽量避免单用、久用或大量应用；非用不可者应配合白芍、石膏或党参等养血生津之品。推而广之：凡升药、散药，皆有可能损害阴液，不单是肝阴。对于升药、散药，阴虚者应不用或少用、兼用。