董桂英教授以肝肾为中心、五脏相关论治高血压危象临床经验∗

江 宁 指导 董桂英

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

高血压危象属于心脑血管疾病的急危重症，临床以血压剧烈升高、头痛、呕吐及神志障碍为主要表现，病情凶险，可致心、脑、肾等靶器官急性进行性损害，严重威胁着人们的健康［1-3］。高血压危象的病因以未规律服用或自行停用降压药最为常见，精神紧张、情绪激动、疼痛与外伤等应激状态亦可增加发病率［4］。临床以快速平稳降压为主，但容易出现心脑等重要脏器的缺血事件［5］。中医学认为高血压危象属于“眩晕”范畴。董桂英教授论治高血压危象具有鲜明的特色，临床疗效较好。现将董桂英教授以肝肾为中心，五脏相关论治高血压危象临床经验总结如下。

1 高血压危象病机特点以肝肾为中心，五脏相关

本病病因病机包括饮食不节、情志内伤、劳倦虚损等，病理因素涉及风、火、痰、瘀、虚等，病变脏腑以肝最为常见，亦可见于他脏。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕多与肝密切相关。《类证治裁·眩晕》云“良有肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃……或由高年肾液已衰，水不涵木”，指出眩晕与肝风内动、情志失调、肾精亏虚等因素有关。《灵枢经·卫气》云“上虚则眩”。《灵枢经·海论》云“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，表明“虚”是眩晕的病理因素。《丹溪心法》云“无痰不作眩”。《医读》云“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。这表明，痰、瘀亦可致眩晕。后世医家在传统认识的基础上，对眩晕病因病机亦有创新与发展，如蒙定水教授从脾论治［6］、沈依功从肝肾论治［7］、李士懋从肝风论治［8］等。

董桂英教授在历代先贤论述的基础上，结合自身临床实践经验，创新性提出以肝肾为中心，五脏相关论治高血压危象。董桂英教授立足于《黄帝内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”的论述，同时结合肝肾的生理特点与病理表现，认为高血压危象病变脏腑以肝肾为中心，指出肝为风木之脏，体阴而用阳，藏血、藏魂，主升主动，喜条达而恶抑郁，易受情志因素影响，加之肝之经络上及巅顶，若肝气郁结，或痰热等邪气久郁化热，化火生风，使肝失于疏泄，阴阳失调，则气机逆乱，上冲清窍而致血压升高，发为眩晕。肝风亦可挟痰、挟火等上扰清窍而发为眩晕。肾为先天之本，藏精、生髓，“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。肾精亏虚，髓海不足，清窍失养；或肾精不足，肾气蒸腾气化失司，痰浊水饮内生，阻碍经络气血运行，发为眩晕。肾精亏虚，肝木失养，木气浮越，升及巅顶，可致眩晕。肝肾密切相关，“乙癸同源”，相互滋生，相互影响。肝血亏虚则肝阳上亢，肝阳妄动，损及肾阴，肾阴亏虚，肝木失养，肝阳上亢加剧，如此形成肝肾密切相关的恶性循环。因此，董桂英教授认为肝肾为高血压危象病变脏腑的核心，贯穿于疾病的始终。

此外，董桂英教授指出，高血压危象虽以肝肾为中心，但与五脏相关。脾主运化，为气血生化之源，肝失疏泄，横逆犯脾，或肾精亏虚，肾阳温煦之力不足，脾失健运，气血无以化生，水液无以运行，则气血不能濡养清窍，痰浊水饮痹阻清窍，均可发为眩晕。心主血脉，化赤生血，推动血液循行，若肝不藏血，则心无所主，血行失常，或肝气郁结，心血瘀滞不行，或肾精亏虚，肾水不能上济于心，心神被扰，气血运行失常，发为眩晕。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节。“肝生于左，肺藏于右”，肝气与肺气相互影响，肝主升发，肺主肃降，二者调畅周身气机，诚如叶天士所云“肝为风木之脏……其性刚，主升主动……肺金清肃下降之令以平之”。若肝气升发太过，肺降不足，或肝失条达，疏泄失常，肺失清肃，或肾精亏虚，失于纳气，肺气不能肃降下纳于肾，气机逆乱皆可发为眩晕。

2 高血压危象基本治法为平肝益肾，兼调他脏

董桂英教授认为高血压危象病机特点为以肝肾为中心，五脏相关，遵循“治病求本”的原则，临床当以平肝潜阳、补益肾精为主，贯穿于高血压危象治疗的始终，同时结合他脏病变特点加以针对性调节。平肝以恢复肝脏正常升发、条达、疏泄为目标，有助于改善肝气郁结、肝失疏泄、肝风内动、肝阳上亢等病理状态，从而改善气机上逆，扰动清窍而致眩晕的病理基础。益肾以恢复肾精、肾气亏虚状态为目标，有助于促进痰浊、水饮的代谢，弥补髓海不足之精气，从而改善眩晕发病的病理基础。平肝、益肾在恢复肝肾正常功能的同时，有助于改善高血压对肺、脾、心的不利影响，减少眩晕的诱发因素。兼调他脏，在平肝益肾的基础上，针对他脏在眩晕发病过程中所发挥的作用，以及虚实寒热等状态加以针对性调节，如脾失健运，治宜益气健脾，以复脾之健运，促进气血生化及水液代谢；如肺失清肃，治宜肃降肺气，以复气机升降之常；如心气亏虚，血脉瘀滞，治宜益气养心，活血化瘀，以复心主血脉之功，推动血液运行，营养清窍。

3 高血压危象基本方为平眩止危汤

董桂英教授在平肝益肾，兼调他脏基本治法的指导下，结合现代药理研究成果，将自拟平眩止危汤作为治疗高血压危象的基本方，临床疗效较好。平眩止危汤：天麻15～20 g，钩藤15～30 g，珍珠母30 g，柴胡6～15 g，白芍15～30 g，杜仲10～15 g，熟地黄10～20 g，生地黄10～15 g，川牛膝 12～15 g，栀子10～15 g，黄芩10～20 g，川芎 10～20 g，泽泻10～15 g，甘草3～10 g。方中天麻润而不燥，主入肝经，善于平肝息风，凡肝风内动、头目眩晕者，不论虚实，皆为要药；熟地黄质软柔韧，味甘性微温，具有滋阴补血、益精填髓之功，为益肾之佳品，二者配伍，共为君药，取其平肝益肾之效。钩藤平肝息风，珍珠母平肝潜阳，川牛膝引血下行，生地黄清热养阴，杜仲补益肝肾，增强天麻、熟地黄平肝益肾之功以止眩，均为臣药。柴胡疏肝解郁，调畅情志；白芍柔肝缓急、补益肝血；栀子、黄芩清肝泻火，以折亢阳；川芎行气活血止痛；泽泻清热利水，共为佐药。甘草为使药，调和诸药。现代药理研究表明：天麻能够降低脑血管阻力及血黏度，提高血管弹性及血流量，改善微循环，能够显著降低收缩压水平，同时具有镇痛、抗炎、抗眩晕、抗氧化及增强免疫力等作用［9-10］。熟地黄能够促进骨髓造血干细胞及祖细胞的增殖分化，促进造血，同时具有抗疲劳及增强免疫力等作用［11］。钩藤能够明显降低平均血压，同时对脑缺血性损伤具有保护作用，抑制自由基产生，同时具有抗氧化、镇痛、消炎等作用［12］。杜仲具有显著的降压作用，但对不同部位血管降压机制存在差异，同时能够抑制乙酰胆碱酯酶活性，发挥神经保护作用［13］。牛膝具有显著的降压、抗炎、镇痛及调节机体免疫等药理作用［14］。黄芩及栀子对脑缺血性损伤具有保护作用［15］，有助于减轻降压所致脑缺血性损伤。

临证加减：伴痰浊内生者，加陈皮10～15 g，法半夏6～15 g；伴肝风内动较甚者，加生龙骨15～30 g，石决明15～30 g；伴外风侵袭着，加荆芥6～12 g，藁本6～10g；伴食少纳呆者，加鸡内金10～15 g，焦三仙15～30 g；伴恶心呕吐者，加旋覆花6～10 g，代赭石10～30 g；伴失眠多梦者，加酸枣仁10～30 g，远志6～12 g。

4 高血压危象外治方法

董桂英教授在平肝益肾，兼调他脏基本治法的指导下，在应用平眩止危汤为基本方治疗高血压危象的同时，常配以常规体针及耳尖放血疗法治疗。明代医家杨继洲云“故其致也，既有不同，而其治之，亦不一律，故药与针灸不可缺一者也”，指出针灸与药物治疗能够取长补短，发挥协同增效作用。董桂英教授治疗高血压危象常选用的体针腧穴为风池、风府、百会、四神聪、丰隆、太冲、血海、太溪等。董教授指出，高血压危象致病因素与风邪密切相关，选取风池、风府两个祛风要穴，有助于祛风散邪，活血通络，以祛眩晕，诚如《通玄指要赋》云“头晕目眩，要觅于风池”。高血压危象病位在脑，而头为诸阳之会，选取头部的百会、四神聪有助于调节周身气血，疏通经络，振奋阳气，提神醒脑；太冲为肝经要穴，以针泻其气，发挥平肝强压降压作用，能够治疗眩晕、头痛等头面部疾病；丰隆、血海、太溪有助于祛痰湿，补气血，以清利头窍。耳尖放血疗法属于中医传统外治法范畴，具有镇静降压、清热解毒等功效，体现了“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”的原则［2，16］。

5 临床验案

患某，男性，62岁，主因“眩晕3 h，伴头痛、恶心欲吐”于2019年6月11日到本院就诊。现病史：患者10年前发现血压升高，最高时170/110 mmHg，诊断为原发性高血压3级（高危组），平素采用硝苯地平控释片30 mg口服，每日1次，血压控制尚可。平素时有盗汗。3 h前因邻里琐事与人争吵后出现眩晕，且呈加重趋势，伴有头痛、恶心欲吐，故前来就诊。刻下：患者眩晕明显，伴有口干、口渴，头痛、恶心欲吐，面色红赤，喘息明显，舌红，苔黄腻，脉细数有力，血压178/135 mmHg。西医诊断：高血压危象。中医诊断：眩晕、头痛，肝阳上亢，肾精不足，兼痰热内蕴证。治法：平肝潜阳、养阴生津，兼以清热化痰。治疗方案：以监测生命体征，卧床休息，硝普钠0.5 U/（kg·min）静脉泵入，同时辅以中药内服、针刺及耳尖放血疗法治疗。中药处方：天麻20 g，钩藤30 g，珍珠母30 g，柴胡6 g，白芍15 g，杜仲15 g，熟地黄12 g，生地黄15 g，川牛膝15 g，黄芩10 g，川芎 15 g，瓜蒌 15 g，陈皮 12 g，法半夏9 g，甘草6 g。3剂，水浓煎至100 mL，每日3服。针刺处方：风池、风府、丰隆、太冲均为双侧选穴，其中风池、风府采用捻转泻法，丰隆、太冲采用提插泻法，均施针15 min，每日1次。耳尖放血疗法：选取耳尖部，采用三棱针进行点刺放血，左右耳交替。6月12日晨起患者自觉头晕头痛显著减轻，无恶心欲吐感，但仍感口干口渴，伴有盗汗，血压153/107 mmHg。6月13日针刺及耳尖放血治疗后，患者自觉头晕头痛消失，口干口渴缓解，血压140/92 mmHg，自觉无大碍，要求出院后门诊治疗。半年后随访，目前血压稳定，未再发生高血压危象。

按：患者老年男性，既往原发性高血压3级（高危组）病史，结合此次眩晕、头痛病因以及口干渴、面色红赤，舌红舌红，苔黄腻，脉细数有力等症状及舌脉，四诊合参，中医诊断为眩晕、头痛，肝阳上亢，肾精不足，兼痰热内蕴证。西医常用硝普钠常规泵入降压，但为减少硝普钠快速降压所致不良反应，配合自拟平眩止危汤加减、针刺及耳尖放血治疗。该加减方是在平眩止危汤平肝、益肾的基础上，加陈皮健脾理气化痰，瓜蒌清热化痰，法半夏燥湿化痰。同时采用针刺泻法作用于风池、风府、丰隆、太冲以平肝潜阳，祛痰湿；耳尖放血以清热降压。诸法相合，共奏平肝益肾、祛痰化湿、平稳降压之功，故取得了较满意的疗效。