复杂胸部肿瘤切除胸壁重建术患者的康复护理

蔡歆,石柳

胸部肿瘤切除往往会形成软组织、骨性组织或者软组织与骨性组织的混合缺损，根据患者的肿瘤大小、侵犯范围、心肺功能及全身情况等，临床使用自体组织材料如背阔肌肌瓣、胸大肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、腹直肌皮瓣和人工组织材料如合成网片、骨水泥、3D打印钛合金等进行胸壁缺损的修复和重建[1-2]。由于胸部肿瘤患者特别是巨大肿瘤患者术前多接受过放疗、化疗、手术等综合治疗，或合并有糖尿病、高血压、慢性皮肤溃疡、感染等，手术创伤大、风险高，术后消耗大，白蛋白、血红蛋白等下降明显且不易纠正，患者术后心肺功能、营养状况受到极大的考验，因此，积极有效的康复护理尤为重要。2019年3～11月，我科对10例复杂胸部肿瘤胸壁重建患者加强术后护理，取得较好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 10例患者均为女性，年龄27～66(49.60±14.88)岁。乳腺癌复发9例，胸壁纤维瘤复发1例；有放疗史2例，化疗史7例；合并糖尿病3例，高血压2例，卒中1例。6例有肿瘤破溃或感染。

1.2手术方法 所有患者在术前经多学科会诊制定手术方案，麻醉科评估麻醉风险后进行气管插管和全麻，由骨科、胸科、乳腺外科、肿瘤整形外科专家团队联合手术，切除肿瘤，然后根据缺损大小和程度选择不同方式修复重建胸壁缺损。其中，行游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复1例，游离腹壁下动脉穿支皮瓣联合带蒂腹直肌皮瓣修复3例，3D打印钛合金支架联合游离腹壁浅动脉皮瓣、腹直肌皮瓣胸壁重建术3例，骨水泥联合游离腹壁下动脉穿支皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣修复1例，双侧游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复1例，邻近皮瓣修复1例。

1.3结果 10例患者均顺利完成手术，术后发生皮瓣危象1例，上肢淋巴水肿1例，胸腔积液3例，自发性气胸1例，胸壁软化1例，心律失常1例，经处理后均好转。伤口I期愈合；下床活动时间术后3～5 d，术后平均住院时间14.6 d。患者术后各项临床指标均得到改善。

2 护理

2.1伤口护理与皮瓣观察

2.1.1胸部肿瘤破溃及感染处理 本组6例患者有肿瘤破溃或感染，其中2例并存糖尿病，1例为乳腺癌化疗后肿块破溃；5例为乳腺癌手术、放化疗后胸壁溃烂、出血。入院后对患者伤口的大小、深度、范围，有无异味和分泌物渗出，是否存在出血风险等进行评估，取伤口分泌物行细菌培养及药敏实验，局部每日清洁换药。根据培养及药敏结果使用抗生素治疗。对合并糖尿病的患者，监测血糖变化，规范降糖治疗。1例患者术前肿块出血，行局部伤口压迫，静脉使用止血药物，并缩短术前准备时间，提前安排手术治疗。经过术前伤口处理后，6例患者术后伤口均I期愈合。

2.1.2引流管护理 本组患者术后均留有腋窝及乳房伤口、胸壁伤口、腹部伤口引流管。①使用高负压引流瓶引流患者，定时挤压伤口引流管，注意高负压引流瓶的负压是否正常，负压的维持利于皮瓣与胸壁紧贴，减少局部伤口积液积气，如负压阀弹起提示负压消失需及时更换。②使用胸腔闭式引流管患者，保持管道密闭，防止脱出；鼓励患者深呼吸、咳嗽，促进肺扩张；观察长玻璃管中的水柱波动情况；根据患者肺部扩张、胸管引流情况拔除胸管，拔管后24 h内密切观察有无胸闷、呼吸困难、渗液、皮下气肿等症状。③使用普通负压引流盒引流患者，保持管道的通畅，妥善固定引流管，防止管道折叠及扭曲，尤其在患者移动及翻身时，指导其先固定好管道再行移动。④密切观察并记录引流液的颜色、性质、量，引流液24 h内为血性，量一般不超过300 mL。如短时间引流液量大量增加，引流液颜色鲜红，考虑有活动性出血，及时通知医生处理。本组10例患者术后均未发生伤口出血情况。

2.1.3皮瓣观察 本组除1例患者为邻近皮瓣修复、1例为带蒂皮瓣修复外，其余8例均为游离皮瓣修复，术后重建胸壁和供区伤口护理及皮瓣监测至关重要。观察内容包括患者生命体征、出入水量，全身和局部皮瓣情况，如皮瓣局部温度、颜色、皮纹、质地和毛细血管反应等指标[3]，与主刀医生确定血管蒂位置并标记，进行术后体位摆放与活动指导，避免血管蒂受压或扭曲，影响皮瓣血液循环。1例患者术后第1天皮瓣下方边缘皮肤2 cm×3 cm范围与供区皮肤对照颜色呈紫红色改变，皮瓣温度低于健侧3° ，使用纳屈肝素钙皮下注射，调节伤口包扎松紧适宜，调节室温及皮瓣局部保温后未继续进展。

2.2心肺康复护理

2.2.1术前康复运动 术前根据患者年龄、握力、合并症、心肺功能等情况，制定康复训练计划：①有氧运动。包括全身大肌群参与的周期性、动力性活动，可使心肺得到有效刺激，提高心肺功能[4]。入院后除正常自理活动( 如洗嗽、沐浴、外出检查) 外，制定额外运动计划，考虑到患者住院期间活动范围有限，选择每日进行快步走为主的下肢耐力训练，步行速度以心率加快，不出现气促、身体微微出汗为宜，持续时间30～45 min。②腹式呼吸体位训练。坐位，患者坐于桌前或床前，两臂置于棉被或枕下，以固定肩带并放松肩带肌群，头靠于枕上放松颈肌。前倾站位，自由站立，两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松肩膀和腹部肌肉。③缩唇呼气训练。此方法可増加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定的压力，防止支气管及小支气管被增高的肺内压过早压瘪，促进肺泡内气体排出，减少肺部感染[5]。具体方法为经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4～6 s内将气体缓慢呼出。④咳嗽排痰训练。先进行深吸气以达到必要吸气容量，吸气后短暂闭气，当气体分布达到最大范围后紧闭声门，通过增加腹内压来增加肺内压，使呼气时产生高速气流当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，促使痰液移动，随咳嗽排出体外。

2.2.2术后康复运动 手术后评估患者年龄、手术方式、生命体征、摄食情况等，制定阶段活动计划：①四肢肢体活动。协助患者翻身、抬臀、下肢活动。术后床上翻身训练，在护士协助下,先将肩背、腰骶部及臀部移至一侧,双手置于胸前,再侧卧至另一侧。翻身过程中注意管道保护，根据患者情况，指导术后3～5 d开始床上坐卧-床旁坐-床旁站-床下活动。②患肢康复。指导患者患侧上肢练习手指抓握及肘关节伸展屈曲,抬高患侧上肢，保证有效回流，减少患肢水肿。③床旁活动。术后6 h取半卧位或半坐位，屈髋屈膝，上身抬高15°，下身抬高15°，膝关节下垫软枕，上臂外展范围根据手术情况摆位，腹部伤口腹带包扎，减轻腹部张力。术后卧床3～5 d，5 d内肩关节制动，减少胸部皮瓣移位，拔除腹部引流管后逐步下床活动。④肺功能康复。患者术后多由于伤口疼痛、呼吸浅快，咳嗽运动明显受到影响，胸式呼吸减弱，而腹部伤口让腹式呼吸代偿有限，患者呼吸费力，分泌物不易排出。给予雾化吸入化痰药物，雾化后鼓励患者主动咳嗽，采用声音诱导咳嗽、按压胸骨上窝刺激气管、环抱软枕、束胸冲击按压腹部等手法协助患者咳嗽咳痰，促进肺组织复张。本组患者1例术后1 d、3例术后4 d、6例术后5 d开始下床活动。

2.3营养护理

2.3.1术前营养护理 本组患者肿瘤范围大，多数术前接受过放疗、化疗，需接受重建手术时间长、创伤大等因素，入院即由责任护士使用2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)进行营养风险筛查和24 h饮食回顾，评估营养相关指标如血红蛋白、白蛋白、血糖、电解质，测量握力、6 min步行实验等以评估体能。对营养风险筛查≥3分的3例患者，给予膳食营养指导、口服配方食品[6]。责任护士检查患者每日饮食摄入量、口服营养补充剂耐受情况。对营养风险筛查<3分的7例患者，4例超重(BMI 24.0～27.9)，2例肥胖(BMI≥28.0),针对存在盲目忌口、饮食单一、食物加工不合理，蔬菜、水果摄入不足等，给予营养教育及动态营养风险筛查。

2.3.2术后营养护理 术后早期进食，无恶心、呕吐患者术后6 h开始进食适量流质饮食，1～3 d进食高蛋白、高维生素、低脂易消化半流食物，第4天进食普食，选择蛋、奶、豆类、肉类及新鲜蔬菜、水果等食物，忌生冷、油腻、辛辣食物，多饮水，保持大便通畅，避免便秘。术后前3 d患者进食量低于日常需要量者，整蛋白营养制剂口服加餐，每日3次，每次200 mL，血清白蛋白低者，加用乳清蛋白粉口服补充。合并糖尿病患者，术后监测4段血糖，1例患者血糖不稳定，使用静脉胰岛素治疗，2 h监测血糖1次，根据血糖调节胰岛素剂量[7]，选用糖尿病型全营养素制剂，至血糖稳定。

2.4疼痛护理 本组患者由于手术范围大、胸部创面广，术后疼痛使患者有效咳嗽咳痰、床上床下活动等康复性训练受到影响，而疼痛感觉引起烦躁、紧张等不良情绪干扰患者睡眠，疼痛可使机体释放5羟色胺，有强烈的收缩血管作用，如不及时处理可导致血管腔闭塞或血栓形成，影响皮瓣成活[8]。因此术后疼痛的观察、及时镇痛至关重要。使用数字分级法结合患者面部表情，主诉和睡眠情况进行疼痛评估，术前教会患者保护伤口咳嗽排痰技巧、放松技巧(如听音乐、看电视等)。术后由麻醉医生确定镇痛泵参数及方案，护士持续监测患者疼痛症状及变化情况，记录使用的镇痛药物、效果及不良反应，每日动态评估，如评分4～6分，给予氨酚羟考酮 330 mg口服，6 h 1 次；7～10分，给予氟比洛芬酯50 mg，静脉推注，每日 2 次，氨酚羟考酮 330 mg，口服，6 h 1 次。本组1例患者夜间疼痛影响睡眠，使用地佐辛注射液10 mg，睡前肌内注射，疼痛缓解。

2.5心理护理 本组患者均经历放疗、化疗、靶向治疗及复发的打击，肿瘤的不可控性和治疗结果的不确定性均影响患者治疗疾病的信念。护士术前向患者介绍术后康复知识，让同种手术后康复的患者与其交流，结合腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练等减压方法进行干预，缓解了患者心理压力及负性情绪。

2.6并发症护理

2.6.1皮瓣坏死 本组游离皮瓣修复重建患者中，1例行腹壁下穿支动脉皮瓣修复患者术后第1天皮瓣远端边缘出现2 cm×3 cm紫红色改变，静脉回流障碍。责任护士标记皮瓣颜色变化区域，密切观察未继续进展，通过局部清创愈合。其余患者皮瓣血运良好。

2.6.2上肢淋巴水肿 1例右侧乳腺癌综合治疗后复发患者，术前双侧肘上10 cm、肘下10 cm臂围相等，术后11 d出现患侧上肢肿胀明显，测量肘上10 cm臂围较健侧增加5 cm，肘下10 cm臂围较健侧增加3 cm。责任护士通过抬高患侧上肢，通知管床医生申请淋巴水肿专科会诊进行处理后好转。

2.6.3胸腔并发症 术后3例患者出现呼吸频率增快、发热、无法平卧，胸部X线摄片显示包裹性胸腔积液，通过留置胸管引流，抗感染治疗，呼吸功能锻炼后恢复。1例行左侧胸部肿物扩大切除，瘢痕松解钛板钛钉取出，胸骨肋骨锁骨部分切除，腹壁下穿支动脉皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣修复患者，术后由于胸壁厚度、完整性、对称性破坏，出现胸壁软化，反常呼吸，使用棉垫、沙袋加压固定胸壁伤口后缓解。1例患者术后第31天突发呼吸困难，出现自发性气胸，胸腔置管排气后好转。

2.6.4心律失常 由于患者手术时间长、手术创伤大，低氧血症，血流动力学改变如输液速度过多过快、贫血、电解质紊乱等均可引起患者心律失常。1例术后心率增快，心律失常，通过输血，控制液体总量及速度，美托洛尔等处理后恢复。

3 小结

胸壁的完整性对维持呼吸、循环功能和保护胸腔内器官极为重要。胸壁肿瘤切除后软组织和骨性缺损重建是个复杂的过程，面临极大的挑战与风险。加强围术期营养和康复护理能促进患者术后恢复进程，改善预后。