快速康复外科在重症肌无力外科治疗中的应用

崔新征 张清勇 马文强 赵卫洁

河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，河南 郑州 450003

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种自身免疫性疾病[1-2]，其发病与胸腺组织的病理学改变有很大的联系，胸腺组织的病理学改变主要为胸腺增生或胸腺肿瘤，胸腺增生占60%～75%[3-4]。多数患者行胸腺扩大切除术后症状会逐步好转[5-7]，实践证明，MG患者行胸腺扩大切除术后5 a，其疗效可达90%[8]，因此外科手术是治疗MG的首选方法[9-11]。肌无力危象(myasthenic crisis，MC)会导致MG患者出现呼吸困难，严重者会危及生命，是围手术期最严重的并发症之一[12-13]，手术后一旦发生MC，会增加患者痛苦，必定影响其康复，为了预测和降低手术后MC的发生，更好地指导手术时机的选择，我科张清勇提出了一种MG新的外科临床分型和分期，经过既往研究和临床实践，有效降低了术后MG的发生率[14]。随着现代医学的发展，出现了一种新的外科理念即快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念，FTS是通过优化围手术期各个环节的方法及技术，从而降低术后并发症和促进患者术后的快速康复[15]。为加快MG患者手术后康复，降低术后MC的发生率，本研究把 FTS理念应用于MG患者的围手术期管理，并结合MG新的外科临床分型和分期，为MG的围手术期管理提供了一种新的治疗模式。

1 资料与方法

1．1一般资料146例于2015-04—2019-08采用FTS围手术期管理方案行胸腔镜手术治疗的MG患者，男60例，女86例，年龄11～70岁，病程7 d～10 a，根据我科张清勇提出的MG新的外科临床分型和分期[14]：Ⅰ型77例，Ⅱ型43例，Ⅲa型12例，Ⅲb型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型0例；发作/进展期20例，稳定/缓解期126例。患者根据典型的临床表现、新斯的明试验、抗乙酰胆碱受体抗体检测及肌电图高频和低频重复电刺激检查确诊，口服溴吡斯的明和(或)糖皮质激素/环孢素治疗。

选取标准：学龄前儿童患者不纳入手术标准，术前明确无潜在感染，心、肺无严重器质性疾病。胸部CT检查若合并有胸腺疾病者，病变无明显外侵，直径均≤5 cm。

1．2方法所有患者采用我科张清勇提出的MG新的外科临床分期指导选择手术时机：MG病情处于稳定/缓解期后行手术。FTS围手术期管理方案如下。

1．2．1 术前准备

1．2．1．1 手术前有效的宣教：从患者在门诊就诊明确诊断后开始，向其及其家属告知并解释围手术期保持良好的心理状态、戒烟、戒酒、均衡的饮食、身体适当锻炼、避免劳累的重要性，告诉其手术后要早期进食及下床适当锻炼的好处。手术前教会并让患者锻炼主动、有效咳嗽，特别是平卧位的时候。同时锻炼肺功能。术前告知手术方式等注意事项。有效的宣教要贯穿整个围手术期。

1．2．1．2 手术前禁食水：手术前6 h 禁止进固体食物，手术前2 h禁止进流质食物。若患者不合并糖尿病，其术前2 h可以进含5% 葡萄糖溶液100 mL。

1．2．1．3 药物的使用(主要为溴吡斯的明片)：术前1 d按正常剂量及频率服用药物治疗，手术当天药物按正常剂量及频率一般服用到手术前2 h，患者术后在未完全清醒前可给予肌内注射甲硫酸新斯的明针(1 mg，q3h)，完全清醒后，若无恶心、呕吐等症状，可给予溴吡斯的明片口服治疗(用法及用量与术前保持一致)。

1．2．1．4 术前MG新的外科临床分型和临床分期的应用：既往研究发现，新的临床分型中Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ型的患者手术后更容易发生MC[14]，因此要足够重视此类患者，加强围手术期的管理，同时结合我科提出的MG新的临床分期，一般让患者病情处于稳定/缓解期再行外科手术治疗。

1．2．2 外科手术：采用单操作孔胸腔镜手术方式，术前结合胸部增强CT平扫检查影像，评估胸腺(瘤)分布情况决定手术入路，若合并的胸腺瘤明显位于前纵隔左侧则选择左侧胸腔入路。一般情况下选择右侧胸腔入路。完整切除胸腺(瘤)，清除两侧膈神经前方前纵膈脂肪组织。手术切口皮肤采用可吸收缝线皮内缝合。于观察孔留置胸腔引流管一根，行胸腔闭式引流。

1．2．3 术后管理

1．2．3．1 早期进食及下床锻炼：术后当天患者完全清醒后即开始主动有效咳嗽、在床上四肢适当锻炼，若无恶心、呕吐等不适症状即开始少量多次喝水及进流质食物。术后第1天若生命体征平稳则可拔除导尿管，停止心电监护，拍摄床边胸部X线片，可下床在床旁活动1～3次，可进固体食物；逐渐增加下床锻炼的频率。

1．2．3．2 早期拔胸管：排除活动性出血、乳糜胸等异常胸腔积液，观察无漏气，胸管通畅，胸腔引流液<300 mL/24 h，如胸片提示肺基本复张(<20%肺压缩)，一般于术后24 h内拔除胸管。

1．2．3．3 手术后控制疼痛：术后一般选用非甾体类止痛药，减轻患者疼痛。

1．2．4 出院标准：(1) 各项生命体征平稳，体温恢复正常；(2) 可以固体饮食，无需液体治疗；(3) 能够自由活动，无明显疼痛，伤口愈合佳；(4) 器官状态佳。

2 结果

所有患者在手术前未感觉口渴、饥饿。手术均顺利，均无手术中及术后死亡。所有患者术后24 h内拔除胸腔引流管和12 h内拔除尿，术后未发生肌无力危象、腹胀、切口感染、肺炎、肺不张、尿路感染、膈神经损伤并发症。术后病理：胸腺增生27例，胸腺萎缩44例，胸腺瘤75例。

3 讨论

快速康复外科理念由丹麦学者KEHLET等[16]最早确切提出。为促进MG患者手术后快速康复，我们将MG围手术期的管理措施全部优化，同时结合本团队提出的MG新的外科临床分型和临床分期，指导选择手术时机，提供一种新的围手术期管理模式。

医生从患者MG诊断明确后就重视避免疾病造成患者情绪的剧烈波动，告知患者详细病情、MG的疾病特点、自身的治疗方案及注意事项，在不增加患者心理负担的情况下，选择性的告知其预后，使其对自身疾病有正确认识，不对疾病和手术产生恐惧感，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，达到促进快速康复的目的。研究表明，良好的医患沟通以及患者在诊疗过程的密切配合是FTS成功的关键[17-18]。

术前禁食水12 h是传统的术前饮食准备，但是长时间禁食水往往造成患者术前的饥饿状态，不利于加快术后康复[19]。多国麻醉协会都明确一致的认为手术前6 h禁固体食物，手术前2 h禁食液体，呕吐、误吸等并发症在手术过程中并没有增加。本研究中，术前禁食水时间的缩短以及患者在术前2 h口服少量浓度为5%的葡萄糖溶液使患者无口渴和饥饿的感觉，使血糖保持稳定，减轻了对机体的刺激，减少了蛋白质的分解[20-22]，促进患者快速康复。

MC是MG外科手术后最严重的并发症之一，会影响到患者的快速康复。根据本团队既往研究，术前MG患者既为Ⅲb型Ⅳ型或Ⅴ型又处于发作/进展期的时候，术后更容易发生MC[14]。此类患者手术前通过药物使肌无力症状缓解并保持稳定，即处于稳定/缓解期再行外科手术治疗，术后MC的发生率明显降低，促进了患者快速康复。本组患者手术后未发生MC。

微创技术是FTS理念中的一个重要组成部分，本研究采用单操作孔胸腔镜微创技术，手术入路切口位于腋窝旁，手术切口小，切口皮肤采用可吸收缝线皮内缝合，手术后切口不用拆线，手术切口相对隐蔽，使患者比较能接受，更愿意早期手术治疗，提高疗效；并且对机体损伤小、术后疼痛轻和持续时间短，利于患者术后咳嗽排痰，促进快速康复。

传统的术后饮食管理模式是术后第1天才进食，由流质食物过渡到固体食物。但是在禁食情况下，胃和小肠的蠕动会变慢，影响机体功能的恢复。FTS理念要求在外科手术后当天若患者无恶心、呕吐等症状时即让患者进少量流质食物，逐渐增加进食量并过渡到固体食物，从而停用静脉营养。在本研究中，当MG患者术后完全清醒，无恶心、呕吐症状时，即被要求少量多次进流质食物，逐渐增加进食量，术后第1天可进固体食物和鼓励其早期下床活动，并无增加恶心、呕吐、腹胀等胃肠道并发症，反而促进了患者体能迅速恢复和达到尽早康复的目的。

研究证实，手术后早期下床锻炼与快速康复成功明显相关。但是患者往往因疼痛不适导致不愿意术后早期下床锻炼，影响快速康复。围手术期通过胸腔镜微创技术的应用、术后早期拔除胸腔引流管和尿管以及有效的止痛措施来减少手术后疼痛，促进患者早期下床活动，促进血液循环，尽量避免下肢静脉血栓的出现，另一方面利于患者早期主动有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，避免痰多时，部分症状累及呼吸肌的MG患者连续多次咳嗽后容易导致呼吸肌的暂时无力，导致痰液不能排出，出现呼吸困难进而发生MC。

总之，快速康复围手术期管理方案在外科治疗MG的过程中是安全可行的，结合我科提出的MG新的外科临床分型和临床临床分期指导选择手术时机，明显降低了术后MC的发生率，减轻了患者的痛苦，促进了患者的快速康复，为重症肌无力的围手术期管理提供了一种新的治疗模式，值得临床上大力推广。