养精种玉汤治疗女性不孕症研究进展

胡开妮

(山西省中西医结合医院，山西 太原030000)

养精种玉汤出自《傅青主女科·种子》，是清·傅山所创。傅氏基于《黄帝内经》提出了“十症十方”“种子需先调经”“有子之道”“胎非男之精不结，亦非女之精不成”等理论，指导后世医家治疗不孕症，疗效显著。傅氏在具体治疗方面强调补肾，并注重调肝脾，遣方用药理法具备、层次分明、重点突出。诚如祁尔诚所赞：“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳。”

1 养精种玉汤浅析

养精种玉汤为“种子十方”的第一方，主治瘦人不孕。原文载：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育……人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎……阴虚火旺不能受孕。”直指瘦人不孕多为“木燥乏水”“火且暗动以铄精”而不能孕育。傅氏认为女子妊娠需肾精充足、气血旺盛，提出“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”，强调瘦人血虚不孕治疗大法为补肾填精养血，故文中直指“大补肾水而平肝木”。养精种玉汤方：大熟地(九蒸)一两，当归(酒洗)五钱，白芍(酒洗)五钱，山萸肉(蒸熟)五钱。方中重用熟地黄益精填髓、补血滋阴，为君；山萸肉补益肝肾、收敛固脱，为臣；当归为血中气药，善于补血行血；白芍养血调经、敛阴柔肝。《神农本草经》记载“和当归以养肝血”，当归、白芍共为佐使。养精种玉汤是四物汤去川芎加山萸肉而成，去川芎可免其辛窜耗精，《本草品汇精要》言之“久服则走散真气”，加山萸肉以滋肾养肝而填精血。《本草新编》谓“熟地得山茱萸，则功始大；山茱萸得熟地，则其益始弘”，熟地黄甘温柔厚，山萸肉酸涩微温，相须为用以加强补肾填精之效。故傅氏云：“此方之用，不特补血而纯于填精。”此方经后世医家的多年应用，目前已成为医治女性不孕症的基础方剂之一。

2 养精种玉汤治疗不孕症的现代药理机制研究

养精种玉汤可以通过提高小鼠卵细胞骨架染色体和纺锤体正常率，增强卵巢表皮生长因子蛋白的表达，提高卵细胞质量并促进其成熟[1]。养精种玉汤正丁醇提取物等可通过丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路，提高猪卵巢颗粒细胞p-ERK1/2、c-fos蛋白水平，降低CYP17蛋白表达，降低卵巢颗粒细胞雄激素生成[2]。养精种玉汤可通过影响雌鼠卵巢促卵泡激素受体(FSHR)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)、类固醇激素急性调节蛋白(StAR)mRNA，降低多囊卵巢综合征(PCOS)模型大鼠的血清雄激素水平，改善卵巢功能，促进卵泡发育[3-4]。养精种玉汤还可拮抗高雄激素对卵巢颗粒细胞的抑制作用，促进增殖细胞核抗原(PCNA)、StAR、FSHR mRNA与蛋白表达，改善卵泡发育异常[5]。养精种玉汤能上调不孕症患者IGF-Ⅱ的表达及促进内膜发育，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率[6]。此外，养精种玉汤可上调卵泡胰岛素受体底物-1(IRS-1)与葡萄糖转运蛋白GLUT4表达，干预胰岛素抵抗状态，促进卵泡发育及排卵[7]，降低行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的肾阴虚反复种植失败患者子宫内膜分泌物单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、人白血病抑制因子(LIF)、血管内皮生长因子(VEGF)、白介素-1β(IL-1β)水平，优化子宫内膜种植条件，提高临床妊娠率[8]。

3 医家应用养精种玉汤经验

3.1 试管生殖技术 张良等[9]认为IVF垂体降调后不孕患者多以肾阴虚为主，兼有肾阳虚症状。养精种玉汤能显著缓解肾阴虚性反复种植失败患者的临床症状，有效改善内膜形态、降低血流阻力，提高IVF反复种植失败患者子宫内膜容受性，增加临床妊娠率。于婷儿等[10]认为IVF降调后雌激素水平显著下降，肾阴失于濡养，卵泡募集加重肾阴亏耗。养精种玉汤可通过调节肾-天癸-冲任-胞宫的平衡，缓解卵巢的抑制状态，提高促黄体生成素分泌水平，改善患者肾阴虚症状，IVF-ET长方案联合养精种玉汤可增加内膜厚度，改善内分泌状态，提高妊娠率[10]。傅萍教授认为养精种玉汤在备孕期能补肾填精、益肝养血，为妊娠打下良好基础，妊娠期也能巩固根基预防流产[11]。在试管婴儿技术中，孕前采用养精种玉汤可补肾填精、调冲任，能有效缓解因女性原因导致的不孕症；在妊娠后应用养精种玉汤，并根据夹杂寒、热、瘀、湿等致病因素加减用药，可获得固肾安胎的效果[11]。

3.2 排卵障碍性不孕症 张慧等[12]认为肾阴不足、肾精失养是排卵障碍性不孕的主要原因，可导致卵泡数量减少或质量降低，同时肾阳不充，气化不足，无法推动卵子排出；临证时在养精种玉汤的基础上加覆盆子、菟丝子补肾气，增先天之精；加山药、白术健脾气，补后天之精；加香附行气疏肝；加巴戟天、紫石英、续断补助肾阳，助卵子成熟排出等，制成助孕一号方，疗效可靠。王文朋等[13]认为月经后期量少、不孕等生殖功能减退，主要由于肾阴不足，精血亏虚，气血不充，胞宫失养，应用养精种玉汤可滋肾养血、调补冲任、填精种子，同时根据阴阳互根互用，配伍淫羊藿、肉苁蓉，治疗肾阴虚性多囊卵巢性不孕取得较好疗效。李红[14]认为西药诱发排卵效果尚可，但存在高促排卵、低妊娠率、卵巢过度刺激综合征等风险，养精种玉汤可增强西医促排卵疗效，并能改善全身症状，治疗排卵障碍性不孕症疗效优于单纯应用西医治疗。

3.3 子宫内膜发育不良 赵淑英等[15]认为在养精种玉汤的基础上加菟丝子、丹参、知母、麦冬等可避免克罗米芬高排卵率、低妊娠率的劣势，改善排卵障碍，提高子宫内膜容受性，明显提高子宫内膜过薄患者妊娠率。

3.4 高泌乳素血症 王哲教授认为，现代社会生活节奏快、工作压力大，导致女性出现情绪低落或烦躁易怒等肝气郁结的表现，肝郁日久则化热伤精，肝郁肾虚型高泌乳素血症性不孕症重在肝肾同补以平肝阳，在养精种玉汤的基础上加柴胡、香附、郁金等疏肝理气，治疗高泌乳素血症性不孕症可取得较好疗效[16]。

4 小结

傅氏认为“夫胎之成，成于肾脏之精，而胎之养，养于五脏六腑之血”，养精种玉汤有填精养血之效，是治疗女性不孕症的基本方剂。在此方基础上联合疏肝健脾、利湿活血之品常效如桴鼓，因此养精种玉汤在临床及药理机制方面都有很高的研究及应用价值。