输尿管软镜治疗孤立肾单发结石的疗效分析（附27例报道）

陈厚传 杨正荣 黄华松*

（1 四川省西昌市人民医院泌尿外科，四川 西昌 615000；2 四川省会东县人民医院泌尿外科，四川 会东 615200）

肾结石是常见的泌尿系疾病之一，国内人群发病率为6.40%～7.54%，男性发病率高于女性（10.34%vs.6.62%）[1-2]。孤立肾结石发病率较低，目前临床治疗以腔内碎石为主，不同的腔内治疗方法各有优劣，但由于相关报道较少，且大多为回顾性研究，缺乏大样本、前瞻性、系统性的对照研究，其治疗目前仍然是临床难点之一[1-3]。为探讨输尿管软镜（f lexible ureteroscopy，FURS）治疗孤立肾结石的有效性和安全性，现回顾性分析我科自2014年1月至2019年1月收治的27例孤立肾单发结石患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2019年1月，我科采用输尿管软镜治疗27例孤立肾单发结石。患者年龄为25～60岁，平均年龄（45.72±10.80）岁。男17例，女10例。结石均为单发，平均直径（1.90±0.70）cm，CT值（856.72±70.33）HU。上盏结石8例、中盏结石10例、下盏结石4例、肾盂结石5例。先天性孤立肾1例，后天性孤立肾26例。术前血肌酐（108.31±16.72）μmol/L。所有患者术前留置DJ管2周。

纳入标准：①所有患者术前完善中下腹CT、腹部X线片检查，明确诊断为孤立肾结石。②结石单发，直径为1～2.50 cm，CT值为700～1000 HU。排除标准：①严重心肺功能不全，经对症治疗后评估，仍无法耐受手术者。②糖尿病、高血压、冠心病、出血性疾病、泌尿系感染控制不佳者。③铸型结石、多发结石、结石直径＞2.50 cm、结石CT值＞1000 HU；肾功能衰竭、肾脏重度积水者。

1.2 手术方法 为患者全身麻醉，帮助其取截石位，常规消毒铺巾。输尿管硬镜经尿道入镜至膀胱，拔除术前预置的DJ管。找到患侧输尿管开口，置入一次性斑马导丝，导丝引导下镜检至肾盂，导丝保留在输尿管，退镜。沿导丝推送输尿管软镜鞘，置鞘成功后将输尿管软镜沿镜鞘上行至肾内，依次镜检肾盂及各个肾盏，找到结石后予钬激光碎石处理（瑞科恩，能量设置10～30 W），尽量将结石粉末化，较大结石可予套石网篮取出。碎石后再次镜检，观察无明显残石后退出软镜和软镜鞘，导丝引导下置入DJ管。确认DJ管位置正常后退镜，留置导尿管。术后1 d拔除尿管、复查血肌酐、立位腹部平片。如结石完全清除，2周后返院拔除DJ管。如有残石，留置DJ管2周后返院复查CT，必要时进行Ⅱ期手术或体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗。

1.3 观察指标 统计分析患者术前及术后血肌酐、手术时间、住院时间、Ⅰ期手术清石率、术后2周结石清除率、Ⅱ期手术率（Ⅰ期术后2周复查结石残留，Ⅱ期再次软镜治疗）、Ⅱ期ESWL率（Ⅰ期术后2周复查结石残留，Ⅱ期予ESWL治疗）、术后1个月结石清除率（Ⅰ期术后1个月）等指标及并发症情况。残余结石直径≤0.40 cm（直径以CT测量为准）且无临床症状视为结石完全清除。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0处理数据，计量资料均符合正态分布，以（）表示，术前及术后观察指标对比采用配对t检验。计数资料以例或百分率表示。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 本组27例患者均由同一术者顺利完成手术。手术时间40～70 min，平均手术时间（55.74±13.82）min，住院时间2～5 d，平均住院时间（3.41±1.22）d。Ⅰ期手术清石率81.48%（22/27），术后2周复查结石清除率85.19%（23/27）。4例结石残留，其中3例（11.11%）Ⅱ期再次接受输尿管软镜碎石治疗（2例因手术时间过长采取分期处理；1例为下盏结石，碎石角度不佳），1例（3.70%）肾上盏残留直径约0.6 cm结石，予保留DJ管并行ESWL治疗。术后1个月结石清除率96.30%（26/27）。术后1 d平均血肌酐与术前相比无明显差异[（105.40±9.91）μmol/Lvs.（108.31±16.72）μmol/L，t=0.7780，P=0.2201]。

2.2 并发症发生情况 27例均无输尿管黏膜穿孔、撕脱、尿源性脓毒血症、肾周血肿等严重并发症。肉眼血尿26例（96.30%），未予特殊处理，嘱患者适量增加饮水，术后2～3 d缓解。发热4例（14.81%），予加强抗感染、补液治疗后好转。膀胱刺激症状14例（51.85%），予口服琥珀酸索利那新片（安斯泰来制药有限公司，国药准字J20140096）对症治疗后好转，且均在拔除DJ管后完全缓解。

3 讨论

孤立肾可分为先天性孤立肾和后天性孤立肾，临床中先天性孤立肾较为罕见，因肾脏无功能、萎缩、脓肾、外伤、肿瘤等原因切除导致的孤立肾较为常见。对于孤立肾的患者，因其只有单侧肾脏用于代偿、排泄，故保护肾脏功能具有重要意义。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）将孤立肾结石界定为高危结石群体，孤立肾一旦并发结石，极易引发急性尿路梗阻，进而出现感染、电解质紊乱、无尿、急性肾功能衰竭等危急重病症，重者可能需长期维持透析，甚至危及生命[4]。积极治疗，尽早解除梗阻对患者具有十分迫切的必要性，治疗的关键是以最少的手术次数和最短的手术时间，清除最多的结石，尽可能减少手术并发症，最大程度的保护肾功能[5]。治疗方法包括保守观察、药物排石、ESWL、FURS、经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和开放手术。选取何种治疗方案，需综合考虑患者的一般情况、结石位置、结石大小、结石CT值、患者意愿和经济状况等。保守观察、药物排石、ESWL等方法治疗周期较长、疗效个体差异大，而开放手术取石创伤大、风险高，以上方法往往不作为孤立肾结石的推荐治疗方法，临床中建议采取积极外科干预，常见的治疗方式为FURS和PCNL。Pietropaolo等[6]研究了输尿管软镜治疗孤立肾结石的疗效，纳入结石直径10～28 mm，结石清除率43%～100%，认为输尿管镜碎石术较ESWL具有更高的结石清除率，较PCNL具有更低的并发症发生风险。

PCNL具有较高的清石效率，但术中、术后出血风险亦较高，孤立肾结石行PCNL对术者要求较高，一旦出现严重出血或周围脏器损伤，无论采取介入栓塞或是开放手术探查，患者均面临肾功能衰竭、需长期维持透析的风险。据文献报道[7]，孤立肾因肾脏长期处于高负荷代偿状态，易发生解剖性和生理性改变，表现为肾皮质代偿性增生、肾脏血供丰富、异位血管较多，经皮肾穿刺、扩张引起出血的风险高于普通肾结石患者、术后感染和结石残留的风险亦较高。近年来，随着微创泌尿外科技术的不断发展和推广应用，FURS凭借其创伤小、灵活性好、出血少、清石率高、安全性强等优点，在肾结石的治疗中的作用日益突出。

输尿管软镜通过人体自然腔道，沿输尿管逆行至肾脏集合系统内，可有效避免PCNL带来的肾脏损伤和出血风险。国内学者对比了PCNL和FURS治疗直径1.50～4.00 cm孤立肾结石的疗效，发现PCNL和FURS总体碎石效果和清石率相当，在准确掌控适应证的前提下，FURS术中出血少、术后疼痛和炎性反应轻、住院周期短，推荐将FURS作为孤立肾结石的首选方案[8]。Lai等[9]采用输尿管软镜治疗了60例孤立肾结石患者，结石平均负荷（628±27.2）mm2，平均手术时间（84.4±21.3）min，Ⅱ期手术率20%，Ⅰ期手术清石率80%，Ⅱ期手术后清石率95%，术后肌酐和肾小球率过滤较术前明显改善，15%的患者出现较轻的并发症，故认为FURS是一种安全、有效的治疗孤立肾结石的方法，无论短期还是长期随访，FURS均未对肾脏功能产生不良影响。本组27例孤立肾单发结石，结石直径（1.90±0.70）cm，结石CT值（856.72±70.33）HU，采用输尿管软镜治疗，Ⅰ期手术清石率81.48%（22/27）、术后1个月结石清除率（Ⅱ期术后清石率）96.30%（26/27），与文献报道相近[9]。术后1 d平均血肌酐与术前相比无明显差异[（105.40±9.91）μmol/Lvs.（108.31±16.72）μmol/L，t=0.7780，P=0.2201]。表明FURS治疗孤立肾单发结石，具有清石率高、不干扰肾脏功能的优点，具有较好的安全性和有效性。

分析本组患者的临床资料，总结FURS治疗孤立肾单发结石经验如下。

避免输尿管损伤要点：①本组27例均在术前留置2周DJ管，原因在于预置DJ管不仅可解除梗阻、保护肾功能，还能扩张输尿管，为Ⅱ期进行软镜操作提供有利条件，便于术中软镜鞘的置入，减少输尿管损伤风险。②术中可采用“双导丝”方法，泥鳅导丝柔软，顺滑性好，斑马导丝质稍硬，支撑性好，泥鳅导丝引导下硬镜镜检至肾盂，保留泥鳅导丝，退镜后再次置入斑马导丝，软镜鞘沿斑马导丝推入，“双导丝”可增加支撑性，降低推鞘过程中输尿管的损伤风险。③推鞘过程如遇阻力，切勿暴力推进，可退出鞘芯，通过软镜进行镜检，如有输尿管狭窄，软镜鞘无法上行，可“裸镜”沿输尿管走形上行至肾盂肾盏。

预防感染要点：①术前积极控制感染，保证DJ管引流通畅，必要时可在术前2～3 d预防性使用抗生素。②术中尽量采用注射器人工注水，保证视野基本清晰即可，切勿过分追求视野的清晰而增加注水压。③术中较小结石碎片容易移位，钬激光碎石难度大，可予套石篮取出，提高碎石取石效率，控制手术时间。④如结石多发、体积较大、质地硬，可考虑分期手术，避免过长的碎石时间，增加术后感染风险。林海利等[10]指出，使用输尿管软镜，应争取在60 min内完成碎石手术，尽量不要超过90 min，必要时可分期手术。本组27例患者平均手术时间为（55.74±13.82）min，术后4例发热（14.81%），无尿源性脓毒血症，Ⅱ期再次进行软镜治疗的患者中有2例为Ⅰ期手术时间过长，为预防患者因手术时间过长而感染，予分期手术处理。

提高清石率要点：对于结石位于肾下盏，且肾盂漏斗角度（infundibulopelvic angle，IPA）＜30°的患者，单纯的FURS术中寻石、碎石难度较大，术后结石残留率高。李扬和顾欣[11]报道了侧卧位同期FURS联合单通道经皮肾镜治疗孤立肾结石，认为此法可有效提高结石清除率、缩短手术时间、降低分期手术给患者带来的心理负担和医疗费用。我们的体会是，对于肾下盏结石，如角度允许，可用套石篮将结石移位至中上盏再行碎石，这有助于提高结石清除率。本组肾下盏结石4例，其中3例Ⅰ期术中采用套石篮移位的方法完全碎石，1例因IPA角度过小，术中套石篮无法套、移结石，碎石角度不佳，术后结石残留。对于IPA角度过小的患者，PCNL联合FURS同期处理、单纯PCNL处理或FURS联合ESWL等方法或许有助于提高结石清除率。

综上所述，对于结石直径≤2.50 cm，结石CT值≤1000 HU的孤立肾单发结石，输尿管软镜是一种安全、有效的方法，具有创伤小、并发症少、不影响肾功能的优点，值得临床推广应用。