新型冠状病毒肺炎下综合医院重症监护室应急管理实践

盘瑞兰 任卫红 赵妙玲 周欢 何妙珠 姚玉玲

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染而导致的一种新型肺炎，具有较强的传染性和致病性。新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。2020年1月19日广东省出现首例输入性确诊病例，1月23日广东省启动重大突发公共卫生事件一级响应，东莞市人民医院重症医学科被指定为重症定点收治医院。面对突如其来的疫情和工作部署安排，护理部如何建立快速、有效、科学、安全的护理反应机制，尤其是重症监护室(ICU)的感染控制管理是此次疫情防控救治工作的关键环节之一。我院ICU迅速采用事前预防、事发应对、事中处置、善后恢复的全过程应急管理方法，制定了改建监护室、布局应急管理架构、组建梯队式的应急护士团队、修订规章制度等应急管理措施，实现了重症患者救治成功率84.6%，医护人员零感染的阶段性成绩，现将我院ICU面对疫情的应急管理经验总结如下。

1 ICU全过程应急管理方案的构建

我院迅速构建了事前预防、事发应对、事中处置、善后恢复的全过程应急管理方案，制定了改建监护室、布局应急管理架构、组建梯队式的应急护士团队、修订规章制度等应急管理措施。

1.1 事前预防

1.1.1 建立有效的ICU应急护理指挥系统 新型冠状病毒肺炎疫情暴发，为配合重症医学科收治重症患者，迅速建立有效的ICU应急护理指挥系统，护理部主任全局把控，统一动员、调配人力资源；大科护士长负责重症医学科具体管理协调工作；ICU成立质量安全、院感防护、培训考核、后勤保障、心理辅导、宣传报道6个护理工作组，积极投入防疫工作中，确保团队应急救护水平、护理人员身心健康，使各项工作有序推进、有效落实。

1.1.2 组织学习，统一思想 组织ICU全员线上线下学习新型冠状病毒肺炎相关知识，在疫情早期知道“四早、四集中”原则，四早：早隔离、早发现、早诊断、早治疗，四集中：集中患者、集中专家、集中资源、集中救治；了解流行病学史、新型冠状病毒肺炎发病特点、诊断治疗。

1.1.3 制订应急预案，进行演练和评价 完善突发公共卫生应急预案，根据重症医学科可能收治重症新型冠状病毒肺炎患者的风险评估结果，制订新型冠状病毒肺炎接诊流程应急演练方案，组织医护人员培训相关预案和流程，通过现场演练、效果评价、问题分析、持续改进，进而修正演练方案。通过演练检验重症医学科科室区域划分、各级岗位防护指引、患者收治与转运流程、护士培训情况(培训方式、培训内容、培训效果)、清洁消毒流程、标本采集及转运流程等。提高了对新型冠状病毒肺炎的防范意识，检验重症医学科应对疫情的快速反应能力与应急处置能力，有利于根据疫情变化，及时启动应急预案的机制。

1.2 事发应对

1.2.1 ICU三区二缓二通道的改建 为应对新型冠状病毒肺炎疫情，我院重症医学科将原有重症监护床位迅速改建为重症隔离标准监护室，并进行了ICU三区二缓二通道的改建。三区包括污染区、半污染区、清洁区；二缓包括第一缓冲间和第二缓冲间；二通道包括污物通道、清洁通道。调整各区间从清洁区到污染区的层流压力递减梯度，具备收治新型冠状病毒肺炎重症患者的条件，其中保留3间负压病房专门收治病情危重、有创操作多以及气管插管、气管切开、体外膜肺氧合(ECMO)、连续性血液净化治疗(CRRT)等可能喷溅病毒气溶胶含量较高患者。截至2020年3月16日，ICU共收治确诊新型冠状病毒肺炎重型、危重型患者13例，均有流行病学史，有直接或间接湖北疫区接触史,其中男10例，女3例；年龄29～81岁。

1.2.2 梯队式的护理人力资源管理 (1)组建梯队式的护理应急团队。我院原ICU除病假、产假、怀孕10名护士及支援武汉与本市隔离病区2名护士外，57名护士全员参与重症患者护理工作。为应对可能不断收治重症患者，本着自愿原则，向全院征集临床一线重症监护特护人员组建应急梯队，梯队成员遵循以下要求：年龄≤45岁，身体健康，能承担较高强度的工作负荷；经重症医学科轮科或规培，业务能力强，掌握生命支持仪器设备操作；具有高尚职业情操及奉献精神。最后优中选优，挑选出21名梯队成员组成3个梯队，每个梯队7名成员，所有成员均经ICU专科知识与仪器设备、新型冠状病毒肺炎诊疗常规与护理、院感防控知识培训考核过关后上岗，与ICU 57名护士共同组建成78人的新型冠状病毒肺炎重症患者特护队伍。(2)ICU护士应急排班管理。一般综合医院要求ICU护患比例为2.5～3.5∶1,护理工作内容主要集中在监护、预防交叉感染、活动和体位、出入量管理、治疗5个方面[2],为满足新型冠状病毒肺炎重症监护室人员需求，除护理工作外，还要完成大量院感防控工作，按照护患比6∶1配置护理人力建议每班次4 h，合理排班[3]。监护室护理人员分为7个小组，每班次4 h，7个小组轮值。每组排班时间8∶00-12∶00，12∶00-16∶00，16∶00-20∶00，20∶00-24∶00，24∶00-4∶00，4∶00-8∶00，休息1 d，根据每日护患比和护理工作量动态调整排班[4]。(3)层级对应管理。层级对应排班，责任组长与高级责任护士均取得ECMO、CRRT资格证，每班按比例搭配责任组长、高级责任护士、初级责任护士，梯队成员平均分配到7个管床小组中，每名患者固定管床护士。ICU每名护士管1～2名患者，责任组长、高级责任护士负责危重型患者，初级责任护士负责重型患者，责任组长实时监管下级责任护士的护理质量，及时解决疑难技术问题。

1.2.3 应急修订ICU护理工作制度及流程、护理指引 由于ICU组建的紧急性与临时性，以及人员组成的复杂性，需建立一系列的科学、可行、有效的工作制度及流程，实现护理工作制度化、规范化及专业化[5]。(1)修订ICU各班次职责。修订各班次工作职责、工作流程，采取每班人员相等的无缝隙交接班制度，管床班负责患者所有专科护理、基础护理，以及床单位的消毒擦拭、拖地等工作；机动组护士负责监督医护人员脱防护服的过程，更换各种消毒液、换药柜、储物柜、药柜物品增补及管理，内外沟通联系，监护室公共部分的消毒工作。(2)修订ICU院感管理制度。修订ICU医护人员穿脱防护服流程、重点仪器如呼吸机院感管理制度、ICU消毒管理制度、医疗垃圾处理及运送制度、院感职业暴露应急预案等，并建立医院感控督导员制度，进一步做好ICU新型冠状病毒肺炎防控的监督与管理工作等。在环境消毒方面，保证层流病房每小时换气18次，负压病房压力范围-30～-40 Pa，出风口采用1000 mg/L含氯消毒剂消毒等。(3)修订多学科会诊、远程护理会诊制度。借助广东省远程医疗平台组织开展远程医疗会诊和交流，邀请广东省中山大学第一附属医院和广州医科大学附属医院医疗、护理专家现场会诊，集多方力量共同研讨每例患者的护理策略。钟南山院士也曾亲临指导远程会诊会议，为我院新型冠状病毒肺炎救治工作提供了许多建议，明确了后续治疗方案，增强了我院战胜疫情的信心。(4)修订ICU各项操作流程。根据新型冠状病毒肺炎患者氧疗与机械通气生命支持要求，结合新型冠状病毒肺炎传染性强及病情特点修订高流量氧疗、无创机械通气、有创机械通气等操作流程，遵循尽量使用一次性耗材原则，减少复用医疗物品，呼吸机过滤器、湿化罐按院感防控要求送供应室消毒。13例患者中，7例使用有创呼吸机通气模式，1例使用无创机械通气模式，5例使用高流量氧疗模式，均无呼吸机相关性肺炎发生。

1.3 事中处理

1.3.1 启动梯队排班 在ICU原57名护士条件上，梯队成员按收治患者实际情况增加，收治患者高峰期为一天9例重症患者住院，在收治第7例患者时启动第一应急梯队，收治第8例、第9例患者分别启动第二、三应急梯队，梯队成员平均分配到7个管床护理小组中，由责任组长带班负责。

1.3.2 动态修订重症患者护理指引及患者重点观察内容 (1)动态修订重症患者护理指引。根据国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第一版至第七版)、《重型危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识》等，结合临床护理实战经验，动态修订新型冠状病毒肺炎护理指引，如新型冠状病毒感染患者护理常规、新型冠状病毒感染重症患者的病情观察及护理要点、高流量恒温湿化氧疗注意事项及观察要点、有创呼吸机注意事项及观察要点等。(2)动态修订患者重点观察内容。①病情观察。重点评估患者生命体征、SpO2、意识状态及器官功能，观察药物效果、大小便、饮食、睡眠、心理等，准确、及时、动态记录患者的病情变化和各生命指标。②实验室及影像学指标。根据病情监测血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学[6]，为医疗诊治提供了的依据。③俯卧位通气的使用管理和观察。俯卧位通气使肺内通气重新分布，通气血流分布更加匹配，达到改善患者氧合及肺通气状态。新型冠状病毒肺炎疫情期间共有3例患者使用俯卧位通气，2例效果佳无并发症，1例死亡。俯卧位通气护理中，除常规护理外，观察患者指尖血氧饱和度及评估氧合指数有无改善，观察管道位置及摆放，观察气管导管置入的深度，气囊压力，固定气管导管，防止扭曲，过度牵拉或松脱，保持呼吸机的管道处于低位，以免影响潮气量及积水倒流。体位管理，将头部垫高15°～30°，防止头颈过度牵拉，2～4 h调整头部、肢体的位置，肢体处于功能体位，胸、腹部两侧垫软枕，减轻胸腔内压及腹内压。预防并发症，如管道脱出、低血压、面部眼眶周围水肿、受压部位压力性损伤、眼球角膜损伤、鼻空肠管反流误吸等。④ECMO的使用管理和观察。ECMO又称体外生命支持，是有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭[7]。新型冠状病毒肺炎疫情期间共有2例患者先后应用ECMO治疗，1例死亡，1例维持42 d后成功脱机，创我院使用ECMO的最长时间记录。ECMO护理中，安排2名护士护理，1人观察ECMO参数及运作，另一人观察生命体征、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2/FiO2氧合指数重要参数的变化，内环境管理，入量/出量、水电解质及酸碱平衡，分析病情预判护理措施，避免出现并发症及不良后果。

1.3.3 通过查房、会诊动态修订护理措施，做到一人一策 参加医护一体化查房与病例讨论、省内外远程医护会诊，紧跟医疗诊治方案，与医疗同步思维，以图表形式列出每例患者的病情观察、护理重点，动态修订重症患者病情观察及护理要点，制定相应的护理措施，达到同质化管理，为每位患者精准施策，达到最优的治疗效果。

1.4 善后恢复

1.4.1 落实后勤保障 为让医护人员无后顾之忧投入到疫情抗战中，医院全力做好医护人员的后勤保障。在总务科、办公室帮助下，关心医护人员衣食住行，提供租用酒店让一线抗疫医护人员集中居住，提供工作餐，提供专用车方便医护人员上下班；为缓解一线抗疫护士的压力，药房提供预防性增强免疫力药物；院工会每天配送新鲜水果；一线多名护士睡眠质量不好影响工作，中医科和康复科提供中药包、安眠贴，改善睡眠质量；眼科提供眼药水，缓解临床护士的眼部不适；总务科提供保暖物资。强大的后勤保障体系，解决了医护人员的后顾之忧，更好地投入工作中。

1.4.2 积极实施心理干预 此次疫情暴发是一个强烈的心理应激过程，重症病区护理工作量大，身体劳累是导致病区护士心理应激的重要因素[8]，面对疫情，很多护理人员出现紧张、害怕的情绪，工作强度大，导致护理人员的心理压力较大[9]。为此医院将心理危机干预纳入疫情防控整体部署，建立线上线下心理干预模式。建立心理辅导小组，多名心理咨询师为ICU一线抗疫护士提供线上心理咨询服务，设置线上加油站，提供放松身心的音频，实施心理干预。线下提供面对面心理倾诉平台，成立巴林特小组，组织相关活动，进行心理疏导。大科护士长和病区护士长积极组织护士运动、听书，锻炼身体，放松身心，坚定意志，增强信心。

1.4.3 注重及时报道，传递正能量 建立宣传报道组，设置宣传成员两名，对护理人员相关事迹与监护室患者康复动态进行宣传报道。宣传员负责收集新型冠状病毒肺炎防控工作中的先进事迹素材，宣传护理人员在疫情中舍小家为大家的专业护理情怀，报道患者康复喜讯，传递正能量，稿件经护理部、院办公室审核后投稿相关媒体进行报道。截至3月16日，相关护理媒体报道共38篇，其中护士支援事迹8篇，关爱抗疫护士事迹4篇，科室护士抗疫事迹22篇，共报道护士抗疫事迹41人次，报道患者出院事迹及感谢信2篇。

2 效 果

我院重症医学科收治重型、危重型患者13例中死亡1例，出院11例，危重型病例1例在监护室治疗中，救治成功率达84.6%，患者零重返监护室，护士零感染。

3 体 会

事前预防、事发应对、事中处置、善后恢复的全过程应急管理体系有效提高了综合医院重症监护室的应急管理能力，提高了新型冠状病毒肺炎重症患者的救治成功率，实现了医护人员零感染。

3.1 护理应急预案是事前预防的关键 突发事件的事前预防就是要通过建立突发事件源头防控机制,控制突发事件的发生,做好应急准备[10]。护理应急预案是在政府、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性所造成的风险而制定的有效措施和处理流程[11]。面对突发疫情，迅速制订ICU护理应急预案、建立有效的ICU应急护理指挥系统、组织医护团队开展线上线下新冠救治知识和职业防护培训。构建系统的护理应急预案有助于加强风险管理[12]。

3.2 护理管理资源的优化组合是事发应对的重点 我院被指定为东莞市新型冠状病毒肺炎重症定点收治医院，承担着全市新型冠状病毒肺炎急危重症患者的救治工作。我院事发应对的主要措施是ICU三区二缓二通道的改建、梯队式的护理人力资源管理、ICU护理工作制度及流程和各项护理指引的应急修订。改建隔离应急病房，合理搭配护理人力资源，优化护士排班，为应急病房提供后勤和人力资源保障，严格落实消毒隔离制度，确保所有新型冠状病毒肺炎患者得到及时有效救治，杜绝发生医务人员的交叉感染[12]。

3.3 动态管理是事中处置始终遵循的原则 患者入住ICU期间，我院通过启动梯队排班、动态修订重症患者护理指引及患者重点观察内容、现场评估和远程会诊相结合动态修订护理措施、一人一策精准救治实施了动态管理。在ICU防疫指挥组的统筹安排下，各项措施严格执行，及时反馈，及时调整优化，最终达到ICU患者高救治成功率、医务人员零感染、患者之间未出现交叉感染的结果。

3.4 人本管理是善后恢复的价值观念 人本管理指在管理活动中坚持一切以人为核心，以人的权利为根本。我院ICU应急护理指挥系统通过落实后勤保障、积极实施心理干预、及时报道传递正能量实施人本管理，切实保障医疗团队和患者的利益。在善后恢复中我院还需要进一步通过对相关人员的心理状态调查分析,逐步建立针对紧急事件护理人员的具体心理危机干预措施,保障综合全面的心理健康维护[13-14]。