基层糖尿病的健康指导建议

王清波

（1 西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077；2 白河县冷水镇中心卫生院，陕西 白河 725802）

目前糖尿病威胁着全球人类健康，是一种终生性的慢性疾病，而长期血糖控制不稳定是诱发心脑血管疾病发生的重要因素，严重时可导致患病者残疾或者死亡；据最新统计显示：2017年全球糖尿病患者（年龄18～99岁）高达约4.51亿；如果不加以控制及人为干涉，预计2045年将上升到6.93亿，而作为全球糖尿病患者第一大国的中国，预测患病人数在2045年将高达1.198亿[1]。糖尿病是一种无法根治的多发病、常见病，单靠药物治疗远远不能很好的控制血糖及改善糖尿病患者的生活质量；但就目前情况来看，人们普遍依赖药物来控制血糖高等问题，对糖尿病的健康知识认知及自我管理的能力远远不足，还处于初步阶段；有研究者发现，严格的自我管理可明显降低糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白，同时也可延缓并发症的发生及发展[2]；也有研究结果显示有效的健康指导干预6年后，2型糖尿病累计发生风险在接下来14年将下降约43%[3]。但就目前现状来看，我国多数糖尿病患者会首选基层医疗机构就诊；作为基层医务工作者，向群众提供个体化健康指导，防病于未然非常重要，同时也能节省医疗资源及减轻医疗费用。

1 个体化健康指导内容

1.1 未患病人群的健康指导：据统计在2017年全世界成人中约有49.7%糖尿病患者未得到明确的诊断[1]。血糖高水平状态却无有效控制手段将直接诱发糖尿病的发生和恶化。

1.1.1 健康人群健康指导：随着人们生活水平的提高及生活压力的增大，人们的健康也受到严重威胁；因此对未患病人群进行健康指导，提高人们对糖尿病的了解，积极响应健康指导内容，坚持健康饮食、保持体质量、合理运动、戒烟限酒、维持心理平衡等生活方式尤为重要。有研究发现，坚持个体化健康饮食和运动指导随访约7年后2型糖尿病发生风险下降了43%[4]。

1.1.2 糖尿病高危人群的健康指导。成人糖尿病高危人群主要有：①年龄＞40岁；②既往糖尿病前期病史；③超重及肥胖患者；④长期静坐；⑤家族糖尿病史；⑥妊娠期糖尿病病史的妇女；⑦合并高血压患者；⑧合并血脂异常患者；⑨冠心病患者；⑩有一过性糖尿病病史患者；⑾多囊卵巢综合征及伴胰岛素抵抗的临床状态患者；⑿长期服用抗精神病药物和（或）抗抑郁药物和他汀类药物治疗的患者[5-6]。

早期血糖筛查帮助患者“早发现、早诊断、早治疗”；因此对糖尿病高危人群，应尽早行糖尿病筛查[6]。早期筛查及健康的生活指导增强人们的自我管理理念，降低糖尿病及其并发症的发生。

对高危人群可以进行空腹血糖或任意点血糖检查。空腹血糖因监测简单易操作可作为首选筛查方案；但由于其易漏诊与误诊，因此空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，应复测空腹血糖及糖负荷后2 h血糖。

1.2 糖尿病前期人群的健康指导：据统计，在2017年全球20～79岁人群中糖耐量异常的患病率在7.3%左右，预计在2045年将高达8.3%[1]。

1.2.1 心理健康指导：随着糖尿病的发病率越来越高，糖尿病前期患者会产生严重的恐惧、担忧等心理困扰，而不良的情绪又会反过来影响血糖的控制；由此可见不良情绪可引起血糖的波动。所以糖尿病前期患者要学会自我情绪的管理、增加对疾病的认识，接受患病事实并有对抗疾病的信心。

1.2.2 制定饮食及运动目标方案：有学者研究表明通过自我饮食管理及主动积极的有氧活动疗法对1/3的2型糖尿病患者有较好的防治效果[7]。具体目标是：①超重或肥胖者BMI控制在24左右，或体质量至少下降7%；②每日摄入总热量最低减少400～500 kcal；③摄入饱和脂肪酸量控制在总脂肪酸摄入量的30%以内；④每星期中等强度活动时间最低达到150 min[8]。

1.2.3 预防其他促进心脑血管发生的危险因素：如高血压、高血脂、肥胖及抽烟等。

1.2.4 密切检测血糖的变化：接受并坚持糖尿病健康指导干预的患者，可根据其血糖监测结果反馈出合理运动及饮食控制对血糖的影响，从而进一步来调整饮食和运动方案[8]。

1.3 已患糖尿病人群的健康指导

1.3.1 已患糖尿病无并发症人群的健康指导：对于初发的糖尿病患者，严格控制血糖可明显降低糖尿病微血管病变的发生风险。同时在长期随访中发现，早期血糖的严格控制可降低心肌梗死及死亡的发生风险[9-10]。在坚持糖尿病健康指导行为后血糖仍未控制在理想范围内时，应联合药物治疗。

1.3.1.1 使用药物严格控制血糖：健康生活干预是治疗糖尿病的基础，当血糖控制不理想时须给予药物治疗；主要为口服药物和胰岛素的治疗；血糖通过药物控制在正常范围内时，患者规律服药有益于延缓疾病的发展[11-12]。

1.3.1.2 血糖监测：患者的动态血糖检测结果可为医师及患者进一步调整治疗方案提供有力依据；同时也能反馈出运动、饮食及情绪对血糖的影响[13]。

1.3.1.3 安全健康指导：糖尿病患者易发生低血糖，严重的低血糖甚至会威胁生命安全。保持随身带有巧克力或水果糖等良好习惯可减少低血糖的发生；此外胰岛素的妥善保存及正确使用也能降低糖尿病安全隐患的发生[14]。

1.3.1.4 预防用药：最新糖尿病指南建议：对无糖尿病血管病变但有心脑血管危险因素的糖尿病患者给予预防性降压、降脂、抗血小板聚集治疗可显著降低糖尿病血管病变及心脑血管疾病的发生发展[8]。

1.3.2 已合并糖尿病并发症患者的健康指导：根据临床研究表明，对病程较长合并并发症的、老年的及既往发生过心脑血管疾病的糖尿病患者，联合降压、调脂及阿司匹林治疗，可明显降低其再次发生心脑血管事件和死亡的风险[15]。

定期自查 如定期自查可尽早发现糖尿病足等糖尿病相关血管病变;此外，门诊随访也能帮助医务人员充分了解患者病情并随时调整患者的治疗方案，并为患者提供最佳治疗[16]。此外还应加强口腔、皮肤及视力等护理。

2 讨论与总结

目前我国大部分基层地区（尤其是边远落后农村）对糖尿病了解甚少，接受糖尿病健康教育机会较少，健康指导教育普及不全是糖尿病高患病率的重要原因之一；若针对不同人群制定个性化的健康教育贯穿糖尿病从预防到预后的整个过程将很大程度降低糖尿病的发生及发展；而基层目前对糖尿病健康教育仍然存在很多问题，例如基层医师自身对糖尿病的健康方式指导不专业、健康指导宣传不到位、患者理解能力偏低及依从差等等；糖尿病的防控任到重远，单靠医疗机构远远不够，政府的大力支持，卫生部门及社会的大力宣传及普及同样重要，各个部门联合采用多元化方案制定个性化的健康指导、积极有效的实施，建立符合基层需要的糖尿病防控模式。