精神病激越的治疗进展

曹永康，陆爱益，黄小权

南宁市第五人民医院，广西南宁 530023

激越（agitation）是精神科常见的一种急性综合征，是许多精神疾病的组成部分，包括精神分裂症、双相情感障碍、痴呆、精神活性物质所致精神障碍等。 在美国，约有21%的精神科紧急就诊涉及激越患者。 欧洲的一项研究发现精神科急诊中有9.4%是激越。 在住院环境中，激越是暴力的常见早期症状，严重激越是精神病患者肇事肇祸的主要原因之一，对患者自身以及医务人员、人民群众的生命安全和财产构成严重影响。 国内外对精神病激越的评估及治疗进行了广泛深入的研究[1-3]，以下介绍精神病激越的治疗进展。

1 言语降级治疗

言语降级治疗是一种干预措施， 是指采用口头符号、文字符号、姿势符号（如手势、面部表情、手语、旗语等），运用倾听、共情、同理心等心理学方法，选择安静、患者接受的场所与患者进行有效沟通， 以影响患者情绪、认知和行为的一种方法，旨在从容地管理情绪激动的患者，以防止暴力。 言语降级治疗强调个性化治疗原则。 有效的降级可以帮助减少精神病患者隔离和约束的使用。 尽管言语降级对于非强迫性精神病环境中很重要，但有关言语降级技术的文献很少，言语降级技术几乎没有共识，而且大多是定性的，对言语降级技术的大多数研究都是基于专家意见。 德文版激越行为量表（ABS）从7 个方面对激越进行量化，修改版ABS-G 用于中度至重度颅脑损伤患者的激越评定， 有较好的信度和效度；Mavandadi V[4-6]引进德文版ABS 在英国进行修订，测试DABS 亦有较好信度和效度。 新入院精神病患者有兴奋激越症状的比例可能较高, 其发生率高达27.2%；通过对新入院精神分裂症患者攻击行为进行有效的临床预测，并采取必要的护理防控措施，既保障了患者及医护人员的安全， 又可使患者得到有效的治疗病获得良好预后。 自我角色认同护理干预加强患者与家庭成员、医护人员之间的交流，提高社交能力，增强活力、兴趣爱好，转移注意力，愉悦身心，减少负性情绪， 通过医护人员及家庭成员投射的理解、 关心与尊重，帮助患者建立尊严感、强化自我角色认同，消除自我偏见和歧视，增强患者对情绪的控制能力，可有效提高康复期精神病患者自我效能，减少激越行为，降低病耻感，提高患者生活质量和康复效果[7-9]。

2 抗精神病药物治疗

随着激越症状发展， 精神病患者出现极度焦虑或情绪冲动等明显激越状态，甚至出现冲动、攻击行为。此时，应快速评估，包括安抚观察、了解病史；评估风险，制定防范预案；评估激越程度及环境诱因；评估潜在病因，首先迅速评估患者的意识状态，尤其应排除谵妄。 评估时应密切关注患者与外界环境的互动情况，包括是否存在意识混乱、定向力受损、难以集中注意力、凭空视物。 对于近期躯体状况不稳定或最近联合使用新药或停用原有药物的老年患者， 需高度警惕谵妄的可能。 了解患者是否有长期饮酒或使用精神活性物质史，或有无突然中断或近期使用过量等。 通常情况下也可直接通过观察患者的表现获取线索， 如酒精中毒患者通常存在言语含混不清及共济失调， 可散发酒精气味；酒精戒断患者可出现多汗、震颤、呕吐及一过性幻觉等。 目的是迅速判断激越严重程度及潜在风险，确定是否采用言语降级治疗之外的治疗手段（如隔离、约束或药物治疗），以及具体采用何种方案[10-11]。 20 世纪80年代以后众多第二代新的抗精神病药物临床应用，能有效缓解激越等精神症状， 改善精神病患者的社会功能，提高患者的生活质量。 利培酮、喹硫平、阿立哌唑、奥氮平、 齐拉西酮等第二代抗精神病药物和第一代抗精神病药物氯丙嗪等，均能作用于中脑-边缘多巴胺能通路，主要的机制是阻断多巴胺D2受体，改善激越、幻觉、妄想等阳性症状。 第二代抗精神病药物对精神分裂症急性期精神症状的疗效相当， 且锥体外系等药物不良反应较少，临床使用安全性更高，受到临床医师和患者的重视，临床使用率较高[12-14]。

急性期精神病伴激越患者的病情较重， 攻击暴力行为较多，攻击风险和出走风险较高， 严重激越症状导致患者住院时间延长。 需要强制性住院治疗和保护性约束，肌内注射抗精神病药物，迅速控制激越症状，并考虑安全性和耐受性。 氯丙嗪、氟哌啶醇等主要作用于多巴胺受体， 是临床中用于控制激越、 兴奋的传统用药，虽取得一定的效果，但极易引发过度镇静及锥体外系症状，还可以引起心血管不良反应甚至猝死，故临床上应慎用。 急性期精神分裂症伴激越患者的病情较重，攻击暴力行为较多， 住院期间肌内注射抗精神病药物和保护性约束等措施应用较多。 齐拉西酮为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂， 锥体外系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇[15-17]。 日本的一项研究结果表明[18]，肌内注射奥氮平在治疗急性躁动性精神分裂症患者中是安全的，并具有良好的疗效。

3 保护性约束

激越症状发展到严重时，表现为兴奋、冲动、易激惹、威胁、身体或言语攻击（如言语威胁、打人、毁物）、自伤等，患者往往丧失自知力，不能辨认自己的病情和行为，不接受治疗，此时需要保护性约束和强制性住院治疗。 保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况， 对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施， 是精神科治疗、护理这类特殊患者的重要措施之一，目的是保障患者和他人的安全，防止周围财物受损，保证治疗护理工作顺利进行。 《中华人民共和国精神卫生法》的实施对保护患者合法权益， 降低住院患者保护性约束使用率，防止保护性约束的滥用具有积极的意义[19-20]。

4 苯二氮艹卓类药物

震颤谵妄是酒精戒断后的一种特殊的临床表现，常伴有激越、冲动行为，可能涉及多巴胺β-羟化酶活性降低、γ-氨基丁酸（GABA）活性降低、阿片受体水平的变化等。 地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮等苯二氮艹卓类治疗酒精戒断的疗效更好， 有时需要合并使用抗精神病药物。 苯二氮艹卓类药物治疗精神病激越患者有助于尽快控制病情，达到更好的治疗效果[21-22]。

5 情绪稳定剂

丙戊酸盐是一种心境稳定剂，国内外有研究报道[23]丙戊酸盐用于精神分裂症伴激越、兴奋、攻击行为的辅助治疗， 可提高非典型抗精神病药治疗精神分裂症的疗效。 其机制是增强了GABA 的神经传递，GABA 是主要的抑制性神经递质， 通过中间神经元调节多巴胺和其他神经递。

6 无抽搐电休克（MECT）治疗

MECT 是在使用肌肉松弛剂和麻醉剂情况下进行电休克治疗， 能够使传统电休克治疗疼痛感和恐惧感得到缓解，不会给患者造成较大疼痛，提高临床治疗安全性，使患者积极主动配合治疗。 精神分裂症患者急性期兴奋激越症状给予利培酮联合MECT 治疗， 治疗效果好，安全性高。 顾小静等[24]基于中国7 个RCTs 合并的数据发现ECT 单一治疗或ECT-APs 合并治疗在精神分裂症患者的躁动治疗中并没有优势， 但是联合治疗方式起效快， 患者症状能够在较短的时间内得到缓解和改善，MECT 单一治疗或MECT-APs 合并治疗均与PANSS 总分减低显著有关。

7 吸入药物粉剂治疗

洛沙平（adasuve）是美国FDA 批准的第一个采用吸入器给药的同类药物。 洛沙平使用了Alexza 的专利Staccato 吸入系统来传递抗兴奋药物洛沙平直接进入肺部，然后进入血液。 对于激越症患者而言，吸入剂比注射剂更能让患者接受。吸入之后10 min 起效。吸入药物洛沙平在缓解精神病激越症状方面比阿立哌唑更有效，迅速缓解急性激越症状，对于最大限度地减少伤害他人、自伤、损害财物等至关重要。 精神病患者激越早期往往发生在社区中，采用言语降级治疗，配合吸入洛沙平，能够迅速控制病情，减少对精神病患者的强制性约束和住院治疗或缩短住院时间， 有利于提高患者的生活质量[25-26]。 我国目前尚未有抗精神病药物吸入剂型，如果引进或生产上市该剂型药物，可能对精神病的早期治疗提供更为有效的新方法，具有重要意义。