膀胱癌原位新膀胱术后切口相关并发症预防与干预的研究进展

2020-01-11

中国肿瘤临床 2020年12期

膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一，其发病率位居全身恶性肿瘤第10位，2018年全球新发膀胱癌患者约54.9万例，死亡约20万例，男性发病率为女性的4倍[1]。在我国，膀胱癌发病率呈逐年上升趋势[2]，每年新诊断的病例中约30%为肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），膀胱根治性切除（radical cystectomy，RC）+淋巴结清扫+尿流改道术仍是MIBC的标准治疗[3]。目前，临床常用的尿流改道术式有原位新膀胱术（orthotopic neobladder，ONB）、回肠通道术、输尿管皮肤造瘘术等，ONB 因无需皮肤造口，使患者的术后生存质量提高，已被大多数机构采取为尿流改道的主要方式。但该术式操作复杂，并涉及肠道，术后尿路、肠道及切口相关并发症发生率高达28%～60%[4-5]，严重影响患者术后康复。本文将对ONB术后切口并发症的发生机制、预防和处理措施的相关研究进展进行综述。

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1 切口常见并发症

1.1 切口感染

ONB 属于污染手术，国外报道术后切口感染率达18%～33%[4]，国内为8.8%～15.1%[6-7]。其发生与以下因素相关：1）高龄患者体质衰弱、免疫力低下，切口生长修复能力差、感染概率大[7]；2）肠道准备不规范，肠内容物及细菌清除不彻底，术中污染切口；3）术前尿路感染控制欠佳，术中尿液污染术野，以及围手术期抗生素使用不合理[8]；4）血糖调控欠佳及手术应激致围手术期高血糖，进而影响中性粒细胞及免疫球蛋白功能并导致细胞免疫功能减弱，使患者抗感染能力下降[9-10]；5）手术时间＞90 min，切口大小＞10 cm，术者无菌观念不强[8]；6）术后尿瘘、肠瘘，漏液侵蚀切口增加感染概率[7]。

因此，术前应做好对患者的评估，控制尿路感染，完善肠道准备。研究发现，快速肠道准备（术前1天流质饮食+不口服抗生素+口服新型肠道清洁剂）与传统肠道准备（术前3 天流质饮食+口服3 天抗生素+普通灌肠）相比，能达到同等的肠道清洁度并利于患者康复，且不增加术后感染等并发症[11-12]。围手术期应控制血糖，抗生素选用经肾脏排泄、尿浓度高及药物敏感性试验阳性的药物。术中应严格无菌操作，可加用新型的切口保护装置及抗菌涂层缝线，与无涂层缝线相比，抗菌涂层缝线可显著降低手术部位感染发生率（OR为0.72，95%CI为0.59～0.88）[10]。本课题组常将普通纱布以盐水浸泡后覆盖切口，这或许不失为一种简单有效的切口保护方法。缝合前可用聚维酮碘冲洗切口。术后加强护理，对高危切口（如切口周围软组织或皮肤灌注差）可行预防性负压创面治疗。Allegranzi 等[10]研究表明，与使用普通敷料相比，预防性负压创面治疗可显著降低切口感染风险（OR为0.56，95%CI为0.32～0.96）。该研究还发现，术后使用水胶体、水凝胶等高级敷料对预防切口感染也有积极作用，术后并发尿瘘及肠瘘的患者，应加强引流及营养支持，必要时可行瘘修补术。尿瘘修补建议在盆腔炎症水肿控制后进行，肠瘘若长期不愈，建议在3、4个月后进行修补。

1.2 脂肪液化

因此在术前，应积极控制血糖，纠正低蛋白血症。在术中，减少切口暴露时间，避免反复切割及使用高强度电流切割组织，冲洗干净脱落坏死的脂肪组织，缝合时避免跨越过多的脂肪组织[13]。在术后，加强观察，渗出少者可局部拆线并留置引流，勤换药；渗出多者应完全暴露切口，充分引流，局部进行湿敷并加用他汀类药物或激素[14]，待好转后行二期缝合。藻酸盐、水胶体等新型敷料对切口脂肪液化的疗效显著，相较于传统纱布敷料，能够吸收切口渗液，形成凝胶，保持生理上的湿润环境，减少感染，促进愈合[15]。刘川生等[16]研究显示，制备的新型湿性抑菌水凝胶敷料的吸水率为404.59%，含水率为80.09%，水蒸气透过率为1 476.67 g/m2/24 h，对大肠埃希菌抑菌率也高于传统含银敷料（100%vs.95%），优势明显。Shi等[14]研究发现，50%葡萄糖与胰岛素混合液具有促进蛋白合成、抑制细菌生长的作用，皮下注射后能缩短愈合时间6.33天（95%CI为5.99～6.66，P＜0.01），为临床治疗提供更多的选择。

ONB术后切口脂肪液化的原因可能主要有：1）电刀产生的高温使脂肪组织损伤并造成毛细血管栓塞，血供障碍，继发无菌性坏死；2）切口暴露时间过长，压迫、钳夹等机械刺激致脂肪组织氧化、分解和产生无菌性炎症，最终致脂肪液化[13]。脂肪液化常发生在术后3～5天，表现为切口黄色渗液，渗液中可有脂肪滴，可继发感染，影响切口愈合。研究认为，肥胖、高龄、糖尿病和低蛋白血症是术后切口发生脂肪液化的危险因素[13]。

1.3 切口瘘

新膀胱切口裂开及切口疝的相关报道较少，局部感染与切口裂开密切相关，腹压增大则是切口疝发生的主要原因[21-22]。Moghadamyeghaneh 等[21]研究发现，切口感染患者的切口裂开发生率是无感染者的4倍（4.8%vs.0.9%，校正OR为4.11，P＜0.01）。Hautmann等[22]在923例行ONB患者的术后并发症研究中发现，切口疝发生率为4.4%，膀胱排空障碍导致腹压增高患者的切口疝发生率明显高于无膀胱排空障碍者（11%vs.3%）。因此，在围手术期应积极控制感染，术中组织分离及解剖重建应尽量保证患者术后的尿控，腹壁缝合应牢实可靠[6]。Tao 等[23]进行回顾性分析发现，乙状结肠新膀胱的膀胱排空能力优于回肠新膀胱（RR=1.12，95%CI为1.00～1.26，P=0.042），而回肠新膀胱则具有容量大、充盈压低、顺应性好等优势，该研究为泌尿外科医生选择理想的膀胱替代物提供了依据。拔除导尿管后嘱患者定期排空膀胱，对膀胱排空障碍的患者，应尽快明确有无机械性梗阻或排尿功能障碍，并给予尿道狭窄切除、间歇性导尿等治疗。切口裂开患者应在控制感染后清创缝合，对于切口疝患者进行腹带加压、局部填塞等保守治疗是可行的，但大多情况下应立即直接缝合或补片修补[21]。

在围手术期，应积极进行营养支持、预防和控制感染，个体化选择术式。研究发现，腹腔镜RC较开放性RC的术后并发症低（30.3%vs.47.6%，P＜0.05）[19]。机器人辅助RC与腹腔镜RC相比，术后90天总并发症发生率较低（29.7%vs.44.4%），Clavien-Dindo分级≥ⅢA期的主要并发症也更低（11.1%vs.20.6%，P=0.022）[20]。目前，虽更推荐对有适应证的患者采取机器人手术，但昂贵的费用可能是主要的问题。在术中，应规范吻合技术。在术后，应及时纠正低蛋白血症，定期冲洗尿管，避免过早拔除（一般术后10天左右拔除）。詹辉等[18]认为新膀胱早期黏液分泌较少，一般术后7天才达高峰，早期如无出血，只需间断或手工冲洗膀胱，从而避免尿管堵塞时持续冲洗导致膀胱内压力过高造成尿瘘。对于术后时间短、漏出少的切口瘘，可延长尿管及引流管留置时间，积极抗感染、营养支持、定期换药，部分切口瘘可自行闭合。对于保守治疗无效的切口瘘需行手术修补，邓英飞等[17]采用腹腔镜辅助下行开放手术修补新膀胱腹壁瘘方法，减少了肠管和新膀胱壁损伤概率，并通过切口形成错位以及大网膜覆盖新膀胱前壁，降低了修补术后切口瘘再发生率，值得继续尝试。

2 切口罕见并发症

2.1 切口裂开与切口疝

切口瘘是指腹壁切口与新膀胱、肠道或盆腔之间形成瘘管。切口瘘发生机制如下：1）开放手术中新膀胱前壁距腹壁切口近，若其未能及时愈合，尿液易漏出[17]。2）新膀胱肠上皮会持续分泌黏液，术后需冲洗膀胱以稀释和排出黏液，若尿管引流不畅，冲洗液积聚压力过高后引起尿瘘；盆腔引流管堵塞或拔除过早导致盆腔积液从切口流出。3）患者营养状况差、感染严重、术中吻合技术不规范，导致新膀胱、肠道吻合口及腹壁切口愈合不良，进而瘘管形成[18]。

广西崇左市现代特色农业发展模式研究 ……………………………………………………………………………… 杨月元（2/27）

2.2 切口种植转移

目前，国内外鲜有行ONB术后切口种植转移的报道，原因可能是ONB 术中完整切除膀胱及邻近组织，减少了癌胞脱落至切口及污染操作器械的概率。鉴于膀胱癌患者术后转移影响生存质量，加强对ONB 切口种植转移的预防极为必要。在术前，可膀胱灌注蒸馏水，使癌细胞肿胀坏死；在术中，坚持无瘤操作原则，可采取冰冻切片病理检查以确定肿瘤浸润范围，还可使用蒸馏水或抗肿瘤药物冲洗浸泡术区，杀死脱落的癌细胞。何兵等[24]在进行的动物模型研究中发现，术前膀胱内化疗药物保留灌注30 min能降低切口种植转移率，但其机制仍需深入研究。术后若发生切口种植转移，及时行手术切除或辅助放化疗能一定程度延缓病情进展。