中国历代疫病应对的特征与内在逻辑探略

余新忠

(南开大学 中国社会史研究中心, 天津 300071)

瘟疫与人类相伴而行，中国自然也不例外①。在中国汗牛充栋的历史记载中，瘟疫的地位虽不显眼，但只要细心梳理和思考，就不难发现，其在漫长的历史进程中留下的诸多雪泥鸿爪，足以供我们进一步去挖掘和思考历史舞台幕后的影响因子和历史逻辑，去探究人与自然、国家和社会等诸多关系中生命的存在状态和方式。

自20世纪八九十年代以来，随着中国疾病医疗史研究的日渐兴起，已有一些研究者对中国历史上的疫病流行及其应对做了较好的探讨②，并进而省思历史经验对于当代卫生防疫建设以及应对重大公共卫生应急事件的启示③。从这些研究中，可以看到历代先人积累了颇为丰富的应对疫病的认识与防治举措，但并没有留下系统性的防疫知识，也没有形成制度性的防疫举措。那么，该怎么理解这一似乎矛盾的现象，又如何能够从中得到有益的历史启示呢？如要对此作出回答，我想需要以一种全局的眼光来系统地认识中国历代瘟疫应对的特征和内在逻辑。故谨对此做一探索。

一、疫病应对的特征

根据现有的研究，在传统时期，人们应对疫病的办法，大体上可以分成两类：一类是灾疫发生后人们直接的应对举措；另一类则为与疫病相关的预防措施或卫生习俗。关于前者，国家方面采取的举措主要有：设(医)局延医诊治、制送成药、建醮祈禳、刊布和施送医方、掩埋尸体、设置留养和隔离病人的场所和局部的检疫隔离等。社会和个人方面，举措有：施送医药、刊刻散发医方、恳请官府开展救疗、建立留养所等收治病人、开办医药局开展疫病诊治、闭门不出或逃离疫区以及焚香或焚烧苍术、白术等药物以驱避疫气等④。而就后者来说，比较突出的是明中期以后出现的种人痘，另外还有清洁环境、勤沐浴等以保持个人卫生、驱避蚊蝇、强调生活有节以保持正气充盈、提倡饮用开水和食用葱蒜以防疫气等有利于卫生的习俗观念⑤。上述中国历史上的疫病应对经验，可以说内容颇为丰富，而且对照现实，似乎也大体类同，故现有的一些研究据此对中国传统的防疫经验大加赞赏，称：“三千年来的历史说明，中国是个勇于并善于抗击疫病的国度，有着战胜各种传染病的传统。”⑥

在传统时期，中国在应对疫病上取得的诸多成绩无疑值得肯定，而且，中国医学在疫病(伤寒、温病)治疗中，也颇有成绩。如果历史地看，中华民族这方面显然不输于其他任何民族。但是否就此可以为我们古代防疫成绩而沾沾自喜呢，恐怕也未必。首先，上述举措、经验是从历史长河中众多的史料中“精选”“集萃”出来的，并不是中国古代社会每遇瘟疫，都会普遍采用的。今天很多人在考察和评估中国古代的防疫举措时，实际上是将不同时空中发生的经验汇集到一个平面来进行的，由此得出的认识，难免会有失偏颇。其次，只要进入历史的情境，便很容易看到，面对瘟疫，当时社会展现给我们的更多的是恐慌失措和人口损伤，而比较少积极的应对，更不用说行之有效的系统性防控了。对此，我们不妨以比较晚近的嘉道之际的大疫为例，来做一说明。嘉庆二十五年(1820年)，数年前在印度爆发的霍乱，通过海上的商贸船只，在东南沿海登陆，并于第二年迅速通过水陆交通要道，特别是长江和运河传遍全国大部分地区。这是真性霍乱首次传入中国，由于传染性强，病死率高，引起了社会的极大恐慌。“人人恐惧，讹言四起”⑦，“传闻已甚一时，竟视为丰都地狱”⑧。当时时局尚属稳定，而且恰逢新君旻宁登极未久，但面对这一大疫，官方的应对，在北京，只是道光谕令京师的官员，修和药丸施送，买棺殓埋路毙尸体。而地方上，也不过零星地看到有些官员和民间社会力量延医设局施治或修治丸药分送⑨。

而更值得注意的是，历代对于瘟疫的救治，基本缺乏制度性的规定。虽然中国历来都十分重视荒政，对于水旱蝗等天灾的救济以及备荒，都制定了具体而系统的规定，特别是到明清时期，国家荒政在制度上已相当完备。然而，瘟疫虽然也可被视为灾荒的一份子，但疫病的防治显然不同于一般灾荒的救济，普通的赈济钱粮、蠲免赋税乃至赈粮施粥，并不适用于防疫。但检视众多荒政书等文献，并未见有特别针对瘟疫的救济条款。制度性的机构，只有主要服务于宫廷的太医院(署)与此稍有关系，还有宋元时期要求各地设立的救济贫病的惠民药局，稍具这方面的功能。可见中国传统上并没有发展出针对疫病防治的制度性规定。而且宋元时期在疾病救助上相对积极的政策，到了人口更多、瘟疫更为频繁的明清时期还变得日渐消极了。不过，与此同时，民间社会力量则在其中发挥了较为积极的作用，特别是到明清时期，官府较好地利用了日渐兴起的民间社会力量，特别是其中的乡贤，鼓励和引导其借助日渐丰富的地方医疗资源和不断兴盛的慈善力量和组织，开展形式多样的临时救疗活动，创设医药局等日常救疗设施，并推动这些机构由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的方向发展⑩。

疫病之于文明社会，就如同病菌之于人体，引发社会的诸多反应和应对，乃是自然的现象，特别是对于中国这样历史悠久、文明底蕴深厚的国家，形成相当丰富的疫病认识和应对经验，自在情理之中。尽管我们取得了很多成绩，但也不得不说，中国社会并没能集腋成裘，总结发展出一套系统的疫病防治举措，并催生出现代卫生防疫机制。疫病的防治，当以控制传染源、切断传播途径和保护易感人群为要，最核心的是要尽可能地控制人流以防疫病扩散。就此而论，当时比较多采用的施医送药、发布医方等举措实际上未得要领。当然，如前所述，当时已有不少检疫隔离甚至人工免疫的内容，比如，清初，满族入关后，出于对其原本较少感染的天花的恐惧，专门设置了“查痘章京”，来检查民众中痘疹患者并令其隔离居住。同时也有一些在瘟疫爆发时，安置病人单独居住的事例。不过这些在历史上只是偶一为之，且与近代制度性的强制举措大有不同，像查痘，只是特别情况下暂时性行为，而单独安置病人，不仅是比较偶然的事例，而且从记载来看，似乎更多是为了病人治疗和照顾的便利，较少提及防止传染。符合人工免疫内涵的种人痘，固然是中国非常重要的发明，但只是个例，而且也属于民间的商业性行为。不仅如此，虽然人们从直观上已意识到疫病的传染性，而采取种种自保的行为，比如躲避和一定的隔离，但这种行为，不仅未能得到当时医学理论上的支持，而且还成了主流观念反对、批判的对象。比如，南宋著名士人程迥在《医经正本书》中称：“盖有舍病人远去，自于他处致疾者；亦有与病人同床共舍，居然不病者。是知非传染也。……迥平生于亲戚、朋友、部曲、仆使之病，皆亲至卧内，款曲问候，商量药证，不啻数十百辈矣。考古验今，是知决无传染。”所以完全没有必要避疫。而朱熹虽然承认疫病有可能传染，但若因可能传染而躲避不照顾亲人，则“伤俗害理，莫此为甚”。故从恩义的角度，即便会感染也不当避，何况“染与不染，亦系乎人心之邪正、气体之虚实，不可一概论也”。清初的梁章钜亦对这种避疫习俗甚为痛恨，指责说：“一为不慈，一为不孝，在僻陋乡愚，无知妄作，其罪已不胜诛，乃竟有诗礼之家，亦复相率效尤，真不可解。”这样的言论在当时十分普遍，除了斥责，还出现了大量赞颂人们不避瘟疫照顾得病亲人而终无恙的记载，充分显示了古代反对避疫的主流伦理价值取向。

综上，我们不难总结出传统疫病应对的以下三个特征：一是国家虽一直对瘟疫及其救治给予关注，但始终未能像对其他灾害的预防(备荒)和赈济那样，形成一套完备的制度性规定，而几乎缺乏制度性的规定，主要由民间社会自行开展疫病的救治。二是中国社会在长期的历史过程中，积累了丰富而值得肯定的疫病应对经验，但这些经验基本是零散、感性而片段的，缺乏系统的整理和总结，未能发展出体系性的疫病救治知识。三是针对疫病防治的关键环节检疫隔离，虽然出于直观的感知和本能反应以及某些特定的目的，出现了大量躲避、隔离乃至检疫的行为和事例，但这样的做法，一直没有得到主流社会和思想的鼓励和支持，在理论和实践上难以取得发展。

二、疫病应对的内在逻辑

从上面的总结中，笔者感到，至少有两个现象值得关注和省思。其一，在传统时期的疫病应对中，社会力量表现得相对更为活跃，国家虽然也有所作为，但并没有从制度建设上担负起其责任，从国家的角度来说，很难说有多少值得骄傲之处。其二，尽管累积了颇为丰富的疫病应对经验，但似乎缺乏一种积极的力量，去推动社会总结乃至提升疫病防治的知识和举措，而且在关键性的疫病传染这一议题上，还形成了对防控传染相当强烈的阻碍和反动力量。也就是说，在疫病应对上，存在着比较明显的民间社会和国家力量之间的紧张。何以如此？

关于第一个现象，原因可能主要有以下两点：首先从技术上来说，在当时的社会医疗条件下，国家要想全面担负起复杂的疫病防治责任，存在着巨大的困难。一方面，官办医疗机构效率和能力有限，不可能满足民间疾疫救治的实际需求。另一方面，瘟疫的救疗操作起来，要比饥寒的赈济复杂得多，不仅存在着疫情千变万化和病人个体性差异等复杂情况，而且古代医疗资源存在着很大的地区不平衡性，使得国家对于疫病的应对，无论是资源的储备还是调配，都困难重重。而且，更重要的是，当时的医学对疫病的病原、病因的理解还非常粗浅，缺乏科学的认识。而中医的治疗讲究阴阳、寒热、虚实、表里的差异，若不能对症施药，可能会适得其反，所以即便有资源和能力，也未必能够取效。其次，瘟疫作为颇为特别的灾害，虽有碍民生，但毕竟不像水旱蝗等自然灾害会对王朝的统治产生直接的危害。

关于第二个现象，之所以在阻断疫病传染的隔离防控上，一些直观性的认知和本能性的行为反而会受到抑制，首先无疑与当时的医学对此缺乏科学认识有关。若以现代的眼光来看，这样的说教实在可以说是中国防疫思想的反动和倒退。不过历史地看，这样的解读可能有失简单。近代以前，人们对于疫病传染往往源于直观的感受，缺乏科学的认识，并不明白其传染的内在机理，难以确认疫病如何传染，甚或是否传染。一方面，疫病的致死率、传染性各不相同，个人易感程度也千差万别，所以出于畏惧之心，不顾人伦道德简单隔离或弃置，不对疫病者进行必要的救治，是否真的是合理的应对，即便是从现在认识来说，也是可议的。另一方面，由于缺乏科学的认识，当时的一些隔离或远避他乡的行为，不仅未必能起到隔离的成效，而且还可能造成疾疫的传播。在这种情况下，批判为了一己之私而弃亲人于不顾的反伦理行为，在中国传统社会特别重视伦理道德的情形下，应该是可以理解的，尽管显然不利于人们去更好理解思考疫病的传染性及其隔离应对。

其次也因为这一认知和行为与当时国家的极力倡导的意识形态——“仁”“孝”观念相冲突。中国传统政治主张“内圣外王”，推崇“道德治国”，宣扬实行“仁政”和“以孝治天下”。国家对“仁爱”、“忠孝节义”等道德的倡导和宣传，虽然不无虚伪的成分，但其无疑是历代王朝立国的根本。面对受感染的亲人或尊长，弃之而不顾，或避之而不予侍奉，显然是“不仁不义”“不忠不孝”之举，乃是大逆不道，为主流观念大加挞伐也就理所当然了。至于说社会缺乏整体的推动力量，原因就复杂了，就如同中国社会何以没有发展出科学这一问题一样，见仁见智，很难有比较确当的解释。不过有一点，在笔者看来，是十分重要的，即与疫病救治关联在一起的医学和医生在传统社会地位低下。虽然“医”作为一种“仁术”，在宋元以后受到士人的赞赏，但作为职业的医生和医术本身，则仍广受贱视。清代著名医家徐大椿曾对此有精当的概括：“医，小道也，精义也，重任也，贱工也。”这种情况下，不难想见，必然很难吸引比较多的才俊之士来从事这方面的工作。

如果简单地概括，似乎可以说，中国历代在瘟疫应对中出现前述特征与现象，根本上还在于国家缺乏对于瘟疫救治的真正重视。然而，历代王朝一向标榜“爱民如子”，而且也往往多会在各种文书特别是赈济灾荒的诏令中表达统治者的“恫瘝在抱”“民胞物与”之仁心，瘟疫伤害的直接是“子民”的生命与健康，为何会缺乏真正的重视呢？

福柯曾基于西方历史经验总结说，在传统的君主统治体制中，“君主的权利，就是使人死或让人活”，而不像现代政治体制中，国家对于民众的生命、健康、卫生和寿命等负有责任。中国传统国家在本质上应该也是如此，作为“王权支配社会”的国家，王权的合法性来源于“天授”和武力，理论上，由王权支配的朝廷对臣民拥有绝对生杀予夺的大权，自然也不存在承担维护民众生命和健康等责任的问题。不过在具体的实践中，中国发展出来了一套非常具有弹性的刚柔结构的体制，主张通过提倡推行“仁政”乃至“民本”思想来维护自己统治的长治久安，强调君主是“天下之父母”，应“抚育黎元”，关心民瘼。故而，历代统治者都十分重视灾荒的救济，建立了完备的荒政制度。对于瘟疫的救治，也不能说不关注，实际上，前面谈到的诸多事例，也已表明了国家确有关注及相应的举措，特别是瘟疫与其他灾害关联在一起时，更是如此，像宋代的皇帝还因此下罪己诏。而对瘟疫的救治之所以让人觉得不像对其他灾荒那样重视，应该说跟前述瘟疫救治本身的复杂性和国家在技术与能力上的有限直接相关。在当时条件下，不对瘟疫救治做比较刚性的制度性规定，而倡导鼓励民间社会开展救疗，一定意义上不失为国家在体认到瘟疫防治的极端复杂性和自身能力不足基础上的明智之举。也就是说，其内在的逻辑是，不是国家不想管，而是难以措手，与其做难有实效的制度规定，不如放手任由民间社会自行发挥力量。

当然，仅此也不足以解释现象的全部，我们还需注意到历史的局限性和中国文化中的某些不足。传统的“王权”无论怎样倡导“仁政”“爱民”，高举“民本思想”的大旗，但其政权毕竟本质上姓“王”不姓“民”，不可能首先从民众的利益出发来施政。瘟疫对民众生命和健康的巨大危害显而易见，国家对瘟疫的救治尽管困难重重，难以建立统一的制度，但无疑也还有很多可以着力之处。只要看看古代众多官方文献，实在很难认为朝廷和地方官府在整体上对瘟疫的救治有多么重视，这除了技术上的原因外，也是因为，瘟疫几乎不会引发社会动乱，直接危害其统治秩序。这就是说，只要对民众生命和健康的损害不会危及江山的稳固，即使损害严重，也难以成为施政的重点，其施政的真正出发点是江山的稳固显而易见。就此而论，统治者所谓的“爱民”不过是“爱江山”的托词，个体生命很大程度上只是追求江山稳固的工具，生命本身的价值和自具的目的性往往就被消解在整体性的目标之中。本着这样的统治理念，面对瘟疫，王朝统治者考虑更多的自然就会是如何将灾害或危机尽可能地转换为展现其仁政爱民和统治合法性的契机，而非民众的生命和健康本身。从这一逻辑出发，面对难以措手的瘟疫，在民间普遍将其归为“天行”的情况下，统治者表明其关心并给予一定的救治自然也就够了。

近代以降，西方现代民主政治制度的发展催生了“生命政治”的诞生，新的统治权利从原来的“使人死或让人活”的权利逐步转变为“使人活和让人死”的权利。而这种新的“生命政治”因为负有对民众生命和健康等的责任而推动了近代公共卫生机制的产生和发展，同时也让政权获得干预生命的合法权利。而中国自鸦片战争以来，随着国门的洞开和民族危机的日渐深重，也在外力的刺激下开启了现代化的征程。在这一过程中，以频繁出现的瘟疫为契机，中国逐步引入并创建了由国家主导、着眼于国家强盛的现代卫生防疫机制，成为中国现代化历程中颇为显眼的特色。虽然现有的研究往往都将瘟疫与现代公共卫生直接联系起来论述，但实际上，瘟疫只不过是契机而已，根本的动力还在于中国文明自身强大的内生力和自强精神，以及历来对于社会灾患的关注和重视。就此，我们显然无法轻易忽视中国疫病应对传统的意义，实际上，在现代卫生防疫机制的引建过程中，“很多情况下，只是将民间的、零散的、非制度性的内容纳入到官方的、制度化的形式中去而已”。不过，与此同时，也须认识到，在当时内外交困的历史背景下，时人不可能有余裕去细致清理传统疫病救治的遗产，思考其与现代卫生制度的有机榫接。故而在引建中往往会凸显其“强国保种”、实现国家强盛这方面的意义，而未能较好地关注和体认卫生防疫本身具有的维护个体生命和健康的权利的意义，使得晚清民国的卫生防疫具有过于强烈的政治意涵和色彩。

三、结语

美国著名的历史学家麦克尼尔在《瘟疫与人》中，以“微寄生”和“巨寄生”两个概念来认识人类生命的生存状态，认为，“人类大多数的生命其实处在一种由病菌的微寄生和大型天敌的巨寄生构成的脆弱的平衡体系之中，而所谓人类的巨寄生则主要是指同类中的其他人”。由致病微生物引发的瘟疫，无疑是人类所处的微寄生关系的重要表现形式，藉由微寄生乃至疫病，人类与自然的勾连变得更加细密而深广。不仅如此，在作为展现人与国家关系的巨寄生体系中，瘟疫的影响也从未缺席，不仅自古就与饥荒、战争一道成为影响人类规模扩张的三大敌人，而且也因此成为影响人类文明机制和历史进程重要的自然性力量。由是观之，在人类的历史上，瘟疫实际上站在了人与自然、个人和社会与国家等诸多关系的链接点上。

处于诸多链接点上的瘟疫，在给人类生命健康带来诸多伤害的同时，也对人类社会自身所存在的问题提出了警示。无论是历史还是现实，都在在显示，瘟疫不只是天灾，也是人祸，天灾或不可控，人祸自应努力避免。而要避免重蹈覆辙，反省和批判无疑是最好的武器。而对反省和批评来说，若不能立足历史来展开，必然就会缺乏深度和力度。

通过对中国历史上疫病应对特征和逻辑的梳理和省思，我们或许可以庆幸自己生活在一个美好的时代，但似乎也不难从中感知当前中国在卫生防疫中的不足和遗憾。毫无疑问，无论在技术、制度建设还是资源配置能力等方面，相较于过往，我们都有了根本性的改观，更为重要的是，“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”，已经成为当前施政的核心指导思想。但历史的内在逻辑有着强大的惯性，如果我们不能汲取近代的教训，在引建现代公共卫生机制的过程中，不对传统疫病应对的遗产做出必要的省思和清理，关注和体会这套机制背后隐含的尊重个体生命和健康本身的价值和权利的意义，那么，瘟疫的警示意义就会大打折扣。反之，只要我们能深入体会把握“生命安全重于一切”的核心指导思想，回归卫生的本义，以多元协同的思路更专业地开展卫生防疫，那么，现实的灾难自将会成为更有意义的“历史推手”。

注释

①关于中国疫病的历史，目前已经有些比较初步的梳理性著作，比如张志斌的《中国古代疫病流行年表》(福州：福建科学技术出版社，2007年)、李文波的《中国传染病史料》(北京：化学工业出版社，2004年)和张剑光的《三千年疫情》(南昌：江西高校出版社，1998年)等，从中可以大体了解中国历代疫病的流行情况。

②目前这方面已有不少的研究成果，比较重要的主要有班凯乐的《十九世纪中国的鼠疫》(朱慧颖译，北京：中国人民大学出版社，2015年)、饭岛涉的《鼠疫与近代中国：卫生的制度化与社会变迁》(朴彦等译，北京：社会科学文献出版社，2019年)、余新忠的《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》(北京：北京师范大学出版社，2014年)、邓铁涛主编《中国防疫史》(南宁：广西科学技术出版社，2006年)、曹树基和李玉尚的《鼠疫：战争与和平——中国的环境与社会变迁(1230-1960年)》(济南：山东画报出版社，2006年)、梁其姿的《麻风：一种疾病的社会医疗史》(北京：商务印书馆，2013年)和韩毅的《宋代瘟疫的流行与防治》(北京：商务印书馆，2015年)等。

③这类论述每当社会出现重大疫情，特别是2003年的SARS和今年的新冠疫情期间，往往会比较多地出现于各类报刊中，但比较具有学理性的研究似乎并不多见，这里略举数例。梁峻等：《中国疫病史鉴》，北京：中医古籍出版社，2003年；余新忠等：《瘟疫下的社会拯救：中国近世重大疫情与社会反应研究》之结语，北京：中国书店，2004年，第395-409页；韩毅：《宋代政府应对疫病的历史借鉴》，《人民论坛》2013年第13期；余新忠：《明清以来的疫病应对与历史省思》，《史学理论研究》2020年第2期，等等。

⑤参阅范行准：《中国预防医学思想史》，上海：华东医务生活社，1953年，第14-81、100-133页；余新忠：《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》，第163、219页。

⑥张剑光：《中国抗疫简史》，北京：新华出版社，2020年，第4页。

⑦张畇：《琐事闲录》卷上，咸丰三年活字本，第11b页。

⑧郑光祖：《一斑录·杂述二》，中国书店1990年影印道光二十五年刊本，第23a页。

⑨参阅余新忠：《嘉道之际江南大疫的前前后后——基于近世社会变迁的考察》，《清史研究》2001年第2期。

⑩参阅余新忠：《明清以来的疫病应对与历史省思》，《史学理论研究》2020年第2期。