正念疗法改善睡眠质量的研究进展

杨彦玲，乔瑞沙，王颖彧，张玮，吴妍

火箭军特色医学中心，北京 100088

睡眠是影响健康的重要问题，优质的睡眠既可保护脑皮质细胞，又有助于恢复机体的生理功能。然而，长期睡眠障碍则会导致许多神经、精神疾病，影响身心健康，降低生活质量。数据统计显示，我国近年来失眠发病率逐年上升，大约为38.5%[1]。在全球调查显示，睡眠障碍患病率高达10%～15%[2]。现阶段治疗睡眠问题手段多样，包括药物治疗、物理疗法、中医及心理疗法等。正念疗法(mindfulness-based therapy for insomnia，MBT-I)是以“正念”为基础的一系列心理疗法，它既可以被看作是一种治疗手段，也是一种能力、一种特质或是一种状态[3]。研究显示，正念疗法可降低失眠症的睡前觉醒[4]，对改善睡眠质量、缓解睡眠障碍有积极的影响，正念减压法可辅助患者减少或降低消极情绪,进而缓解失眠[5]。本文将对正念疗法改善睡眠质量的研究进展进行综述。

1 正念的定义及概况

目前关于正念国内外主要认可两个定义，一个是Kabat-Zinn的定义：通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知[6]；另一个是Bishop等的定义：正念是一个注意调节的过程，通过带来非精细加工(non-elaborative)的、对当下的认知，接纳经验，进而与经验建立关系[7]。当前的正念干预服务于特定(如缓解压力、预防抑郁复发等)目标，被广泛应用于躯体性疾病(慢性疼痛，乳腺癌，高血压)和部分负性心理问题的辅助治疗，已取得良好效果[8-10]。

国际上最有影响力的正念干预疗法是1979年美国马萨诸塞大学医学中心Kabat-Zinn发展的正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)和正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)。正念疗法包括：正念呼吸、躯体扫描、正念伸展、静坐、正念冥想、正念行走等为期8周的正念训练，以上练习相辅相成，相互独立[11-12]。在日常生活中也要强化自己当下的客观体验，集中于自身躯体感受，排除杂念，缓解负性情绪。

2 正念疗法改善睡眠的作用机制

2.1 抗过度觉醒机制 SPIELMAN等[13]认为，睡前躯体与情绪过度觉醒会影响预后，增加复发率，过度觉醒是导致失眠的重要原因[14]。过度觉醒主要表现为：中枢神经系统觉醒度增高或时间增加，睡眠期频繁出现a和β快波，致使整夜睡眠未获得良好休息。CBT-I不能完全解决过度觉醒型失眠[4]，而正念可从改变患者情绪出发，通过调整情绪作用时间、表达方式，通过调整注意力、觉察心理过程、改变认知、改变情绪化的模式及对情绪的反应进行调节，是减轻睡眠过度觉醒的潜在方法[4，15]。

2.2 精神心理机制 HARVEY 等[16]认为失眠患者通常对睡眠情况及失眠对次日造成的不良影响过度紧张，因此可能引发自动觉醒、增加精神压力，从而导致睡眠问题。正念减压疗法可明显增加左侧大脑前额叶的灵敏度，增强情绪调节能力，减少负性情绪，改善睡眠质量。同时，正念疗法还可促进下丘脑神经传导诱发睡眠，降低整个交感神经系统敏感度，减弱被“唤醒”的心理，从而辅助睡眠[17]。失眠患者常伴发焦虑抑郁等负性心理问题，失眠发生时，负性心理问题就会放大。正念疗法强调的是关注当下本体客观感受，全神贯注于此刻，因此就减少了外界负性情绪的干扰。

2.3 脑内神经生化变化机制 除心理因素，脑内神经生化的改变也是失眠的主要因素。现代神经生理学研究发现，失眠发生时中枢神经递质会出现不同程度的过度表达[18]，脑内神经递质GABA 显著下降,Glu 明显升高[19]。龙浩文等[20]研究发现失眠患者脑内神经递质活动有显著改变，且存在抑制性递质GABA等的下降，而兴奋性递质Glu等的上升，由于神经递质不平衡引起脑功能紊乱，导致失眠。正念疗法研究表明，经过8 周正念干预治疗，练习者ACTH、去甲肾上腺素和肾上腺素水平较对照组明显降低，多巴胺及褪黑素水平升高，由此推断正念疗法对交感肾上腺髓质系统有重要影响[21-22]，这些神经递质的变化与5-HT阻滞和再摄取抑制剂造成的变化无差异。正念疗法通过干预这些神经递质达到减轻失眠的目的。此外，从睡眠脑电数据的频谱分析显示，接受正念疗法的患者脑电图从基线到频率EEG 波段(β、γ)的变化为正念训练改善睡眠提供了依据[23]。

3 正念疗法在改善睡眠质量中的应用

3.1 在躯体性疾病所致失眠中的应用

3.1.1 在高血压失眠患者中的应用 由于现代人生活质量和饮食结构的改变，高血压的患病率呈上升趋势，高血压合并失眠的发生率也与日俱增。根据2018年中国心血管病中心调查显示，目前我国高血压患者达3亿之多，其中失眠的发生率高达45.4%[24]。国外文献显示，高血压合并失眠的发病率达15.0%～41.0%[25-26]。睡眠质量与收缩压、舒张压呈正相关，国内外学者研究发现，睡眠时间不足会增加高血压的致病率[27-29]。正念训练可使高血压患者放松身心，从而有效缓解睡眠障碍。张基伟等[30]对56 例高血压患者进行为期10 d 的正念训练，患者睡眠状况明显好转。顾晓燕等[31]分别从主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率等角度研究正念呼吸、正念行走的方式对65例高血压患者睡眠的影响，其结果显示正念训练可改善高血压患者睡眠质量。

3.1.2 在癌症患者失眠中的应用 癌症严重威胁人类身心健康，全球范围内癌症的患病率和病死率呈升高趋势[32]，肿瘤患者由于自身疾病或治疗等原因可能导致睡眠障碍或失眠。COSTA 等[33-34]研究表明，47%的癌症患者会伴随精神障碍,其中失眠、抑郁和焦虑占68%。吴婷等[35]研究正念干预对缓解肿瘤患者睡眠障碍的Meta分析显示，通过正念瑜伽、正念冥想、正念减压疗法等正念训练可以改善肿瘤患者的睡眠质量，提高睡眠效率，减轻睡眠障碍，延长睡眠时间，但受纳入研究质量及数量影响，还需要更多高质量研究佐证。

3.1.3 在脑卒中患者失眠中的应用 脑卒中是全球中老年最普遍的慢性病之一，其中约1/3 的患者会有不同程度的躯体功能障碍，同时在康复期会出现疲劳、睡眠下降等问题[36]。耿冲等[37]将正念疗法用于脑卒中患者的睡眠障碍中进行研究，结果显示通过正念干预后实验组PSQI 评分较对照组显著降低(P＜0.001)，说明正念疗法在减轻脑卒中疲劳和提升睡眠质量方面效果显著。白亚楠等[38]的研究也证明了正念减压疗法在一定程度上可以缓解脑卒中患者的压力情况，改善其睡眠质量，可为临床脑卒中患者恢复期训练方案的设计与实施提供指导。

3.2 在负性情绪合并失眠中的应用 正念疗法可调控认知，缓解身体应激效应，增加乐观积极认知，纠正偏差认知，减少或消除患者负性心理问题，提高正性减压，从而达到缓解失眠的目的[5]。正念疗法强调的是关注当下的体验和感受，不判断、不评价，坦然接纳，因此，可更好地适应周围环境。徐松等[39]利用Pearson相关分析显示，医护人员失眠程度与特质焦虑水平呈非常显著正相关(P＜0.01)，与正念水平呈非常显著负相关(P＜0.01)；特质焦虑水平与正念水平呈非常显著负相关(P＜0.01)；正念各因子中，正念描述、觉知地行动和不判断与失眠程度和特质焦虑水平均呈显著负相关(P＜0.05)。此结论与常旭珍[40]在心理干预对慢性疼痛患者负性心理问题及失眠的影响中的研究结论一致；与郑丽丽等[41]对原发性青光眼患者负性情绪及睡眠质量的研究结论也一致。因此，正念可通过影响特质焦虑水平改善失眠状况。

3.3 在特殊人群睡眠中应用

3.3.1 在改善青少年睡眠质量中的应用 一些研究显示，正念训练可通过提高儿童青少年的睡眠质量从而增进其身体健康。BEI 等[42]的研究中，62 例中学生(13～15 岁)接受匹兹堡睡眠质量指数测试，选取10例睡眠差的试验者给予正念疗法，发现正念疗法能够提高睡眠状况，具体表现为被试者的客观睡眠时间延长，睡眠效率和睡眠总时间均有明显改善。另一项对多个正念干预睡眠研究的荟萃分析显示，正念训练可缓解睡眠障碍，在主客观指标上均有好转[43]。但现如今关于儿童青少年正念疗法的研究相对较少，后期还需扩大样本量进一步研究。

3.3.2 在改善老年人睡眠质量中的应用 失眠症是老年人常见的症状之一，老年患者在疾病以及周围环境的影响下经常会出现难以入眠，失眠发生率高，因此，如何改善老年人睡眠质量显得尤为重要。国外文献研究证明，正念疗法用于改善老年人失眠有明显的益处[44]。丁华素等[45]对108 例老年糖尿病住院患者给予正念疗法的结论显示，正念疗法可提高老年糖尿病患者治疗依从性及睡眠质量。徐世才等[46]通过对养老机构84 名老年人实施为期8 周的正念干预研究发现，正念疗法有助于改善老年人的睡眠质量和认知功能。

3.3.3 在改善妊娠期妇女睡眠质量中的应用 睡眠质量下降是孕期女性的普遍状态，76%的孕期女性整个妊娠期均有睡眠问题[47]，睡眠下降会影响孕期妇女的生活状况并产生负性心理，对胎儿造成不良影响，因此为孕妇提供心理疏导至关重要。贾格等[48]通过对420 例孕中晚期女性的研究数据显示，正念度量表各维度及总分与PSQI 总分呈负相关(P＜0.05)，正念中的描述、觉知行动、不判断、不反应4 个维度进入回归方程，对孕中晚期女性睡眠影响最大(P＜0.05)，正念越高，睡眠质量越好。有研究显示，正念瑜伽练习还可缓解孕期女性的焦虑状态，改善睡眠质量，减轻分娩恐惧，促进自然分娩[49]。但此项研究仅局限于健康的孕妇，对于有合并并发症的妊娠期妇女仍缺乏统计数据支持，而且国内缺乏专业机构对孕期正念干预的安全性提供系统理论性指导。

4 结语

在正念干预的初期阶段，部分参与者会产生焦虑、不适等负面体验，这可能与为期8周的正念疗法周期长、耗时多、指导正念训练的人员专业性不高等问题有关。因此，在未来的研究中，应用循证方法制定科学、规范的正念疗法方案，并加强对正念干预指导者的专业培训。综上，正念训练作为成体系的心理疗法，在改善一部分躯体疾病、精神性疾病患者的睡眠质量以及改善部分特殊人群睡眠质量中取得良好效果，具有显著的临床意义，在未来临床护理工作中应将正念疗法应用于更多患者的睡眠质量改善中，并扩大对照研究的范围。