新生儿内氏放线菌血流感染1 例

郑双林， 谢华斌， 范翠花， 黄连江

放线菌属为革兰阳性无芽孢杆菌，是存在于人体口腔、消化道、生殖道的正常菌群[1]。放线菌多引起内源性感染、厌氧生长、培养困难。常见的引起放线菌病的菌种类型有衣氏放线菌、内氏放线菌、溶齿放线菌、黏性放线菌、迈耶放线菌、戈氏放线菌[2]。近年来随着质谱仪在细菌鉴定、测序的广泛应用，从临床标本中分离出的放线菌种类逐渐增多，但与感染的关联尚不清楚。本报道1例新生儿内氏放线菌血流感染，菌株由法国生物梅里埃VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定仪和BD质谱仪鉴定。

1 临床资料

患者女，3 6+6周早产儿，双胎之小，以“胎龄36+6周，产重1.6 kg，复苏后46 min”为主诉就诊我院，查体：体温35.2 ℃，心率150次/min，呼吸52次/min，血压65/32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养稍差，早产儿外观，面容正常，神志清晰，呼吸稍促。2018年8月24日血常规：白细胞14.42×109/ L[正常值（3.5～9.5）×109/L]，中性粒细胞占比0.76（正常值0.40～0.75），淋巴细胞占比0.17（正常值0.2～0.5）；血清生化：总蛋白49 g/L（正常值65～85 g/L），白蛋白33.49 g/L（正常值40～55 g/L），总胆红素53.4 μmol/L（正常值3.0～25.0 μmol/L），直接胆红素25.9 μmol/L（正常值＜6.0 μmol/L）；降钙素原0.57 μg/L（正常值＜0.05 μg/L）；C反应蛋白、脑脊液常规未见明显异常；弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体（TORCH）皆阴性。胸部X线正位片示新生儿肺 炎。

患儿8月24日入院当天，根据其临床表现为神萎、低热、呼吸急促，影像学提示新生儿肺炎，实验室指标显示降钙素原明显升高，考虑新生儿血流感染的可能性大，立即采集外周静脉血进行培养，结果未回报前，先予以头孢他啶静脉滴注抗感染治疗2 d，效果不佳，改用美罗培南抗感染治疗8 d后，8月28日血培养厌氧瓶报阳性，经鉴定为内氏放线菌，根据《热病》48版治疗方案，改用青霉素钠静脉滴注，剂量为3万 U/kg、3次/ d，辅以补液、营养支持。经抗感染治疗11 d，患儿临床症状得到明显改善。2018年9月10日复查血常规：白细胞9.85×109/L，中性粒细胞占比0.34，淋巴细胞占比0.42；降钙素原0.13 μg/L。胸部X线正位片：新生儿肺炎（较前吸收）。患儿症状较入院前改善，反应可、哭声大、进食可、无呕吐，无气喘、气促、呻吟，病情平稳，于2018年9月15日出院。

2 细菌培养及鉴定

临床怀疑血流感染，及时抽取两侧桡动脉血进行培养（需氧瓶和厌氧瓶），两套血培养瓶分别在连续自动监测70.5 h和83 h后，厌氧瓶均报阳性，直接涂片、革兰染色后，显微镜下可见革兰阳性杆菌。同时在两个羊血平皿传代培养，分别置于5% CO2、厌氧袋，温度为35 ℃的培养箱，经过72 h，厌氧袋血平皿长出了灰白色、圆形凸起、边缘完整、不溶血菌落，涂片镜检同样为革兰阳性杆菌。传代培养的单纯菌落，通过VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定仪鉴定，提示为内氏放线菌，结果符合率99.5%，为进一步复核该细菌，使用BD质谱仪，鉴定结果显示该菌种为内氏放线菌，分值2.213。

3 讨论

近年来，从人和动物中分离出许多新型的放线菌种类，不断改进的微生物鉴定方法使之能够与公认的物种区别开来，这些微生物作为条件致病菌可能发挥的作用得到越来越多的关注。放线菌病可发生于人的任何年龄阶段，尤其是在机体抵抗力低时易发生，而使用免疫抑制剂，口腔卫生差、拔牙及外伤是重要的诱发因素[3-4]。人体的任何器官都可能受到影响，肺炎型占所有放线菌病病例的15%[5]。据文献报道，肺部放线菌病的发病机制与吸入受污染的口咽或胃肠道分泌物有关，但也可继发于颈面感染局部扩散或血行播散后[5-6]。本患者为母亲剖宫产娩出的新生儿，无宫内窘迫史，极有可能误吸了定植于母亲生殖道的放线菌而致肺炎，继而扩散入血致血流感染。

放线菌感染的相应部位炎症多为化脓性、肉芽肿性及易形成瘘管和窦道，病情呈亚急性至慢性进展[7]。组织病理切片找到“硫磺颗粒”及放线菌菌丝是临床诊断该菌属感染的标准。影像学检查是辅助诊断肺放线菌病或肝放线菌的重要手段，但缺乏特异性，肺放线菌病常与其他慢性化脓性肺病和恶性肿瘤相混淆，需临床医师进一步的鉴别诊断[8]。本患儿入院查白细胞、降钙素原等炎性指标高，提示有感染发生，双侧血培养厌氧瓶均检出同一种菌，且后续的青霉素治疗有效，放线菌相关血流感染可确诊。该病例的临床表现呈急性感染，与放线菌病的慢性或亚急性化脓性、肉芽肿性疾病特征并不相同，且经短期治疗患儿病情好转后也未再随访，此并不能排除病情反复的可能。该患儿的X线胸片双肺纹理增粗、模糊，是肺炎的典型征象，考虑为新生儿，无肺组织、肺泡灌洗液、肺脓肿抽吸物等有创操作的明确指征，因而缺少直接检出放线菌的证据，肺放线菌病诊断依据不足。如果肺组织培养检出放线菌或者行胸水16S rRNA高通量检出放线菌，就能充分诊断肺放线菌病。对于临床微生物种属的鉴定，传统的方法是通过细菌形态、生化反应和免疫学特征进行分析，但该方法需先纯化菌种、耗时长、易受外界环境影响[9-10]。而分子生物学检测技术如PCR、16S rRNA序列分析、高通量测序对细菌的鉴定从表型特征向基因特征深入，然而过程繁琐、价格高昂，不利临床常规使用[9，11]。质谱技术的应用，对于临床微生物检测有着操作简单、快速准确、通量高等优点[10]。本株内氏放线菌由质谱技术分析确定，对照数据库的符合率高，且仪器质控在控，因此该菌株的鉴定结果可信度 高。

早期、准确的诊断和有效的治疗可阻止并发症发生及不必要的手术[6]。以往对于放线菌认识不充分，认为磺胺类药物主要治疗革兰阳性菌，同样适用于放线菌的感染，直到上世纪80年代后，青霉素和阿莫西林才成为治疗该病的首选药物[3，8]。若是发生青霉素过敏或耐药，红霉素、四环素、克林霉素、氯霉素、亚胺培南及哌拉西林-他唑巴坦可作为替代药[3，8，12]。在放线菌感染早期，及时给予有效抗菌药物干预，90%患者可治愈[2]。根据《热病》48版推荐治疗方案：放线菌病首选氨苄西林200 mg·kg-1·d-1静脉滴注分3～4次/d、疗程4～6周，然后青霉素V钾片2～4 g/ d口服（成人分4次），疗程6～12个月。备选方案为多西环素、头孢曲松或克林霉素。另外，可用青霉素G替代氨苄西林，静脉滴注1 000万～2 000万U/d（成人剂量），疗程4～6周。该新生儿在血培养瓶结果回报前，予以头孢他啶和美罗培南经验性用药，后根据菌种鉴定结果改用青霉素，治疗有 效。

本例新生儿患者被诊断为内氏放线菌血流感染、新生儿肺炎，在结合临床症状、影像及实验室诊断后，使用针对性的抗生素使原发病灶得以清除，痊愈出院。