多功能胃肠管操作与应用的研究进展

2020-01-11陈善炜综述杜国平审校

海南医学 2020年21期

陈善炜综述杜国平审校

1.广东医科大学，广东湛江 524000；2.南方医科大学顺德医院，广东佛山 528300

随着现代医学的不断进步，在积极行药物、手术等治疗手段的同时，多学科也强调重视病患合理而有效营养支持的观念[1]。尽管传统观念提倡肠外营养，但现有越来越多证据支持早期肠内营养[2-3]，但仍有少部分研究意见不一[4]。多功能胃肠管现作为肠内营养的重要手段，现在国内已得到较广泛认可[5-6]，比起鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管，多功能胃肠管有将引流胃液与肠内营养合二为一的优势功能，可尽早改善胃肠功能，促进机体恢复[7]。多功能胃肠管诞生至今已有20年余，关于其在肠内营养支持的研究持续进行，进展较多，但对如何规范化操作及深入探讨其应用范围等报道有限，因此本文将主要对其展开综述，以更好地为临床诊疗提供依据。

1 多功能胃肠管操作规范性

多功能胃肠管是一条包括营养液管腔、抽液管腔及充气管腔的含硅胶成分的管道。其中营养液管腔长度为130 cm，在内镜引导下能有效深入屈氏韧带以下长度部位小肠肠腔[8]，可以通过营养腔进行肠内营养及肠内注射药物治疗[9]；抽液管腔长为90 cm，下段开有很多侧孔，此腔可连接负压瓶进行胃部的减压；充气管腔连接充气球囊后，对球囊加以充气可起到固定、防止管道脱出的作用。多功能胃肠管的主要优点是一管多用，在进行空肠肠内营养支持的同时可进行胃肠减压[10]，并具有对胃肠道黏膜创伤性小的特点。但多功能胃肠管的特殊结构也决定了其管腔相对狭窄，操作及护理欠规范，未能及时调整纠正时可造成管腔堵塞等，影响肠内营养效果[11]，因此，行之有效的一系列规范化的操作流程及护理监测是十分有必要的。

1.1 操作术前准备规范化对于绝大多数需要行多功能胃肠管置管术的患者，完整而规范的术前准备可以有效地减轻从术前保留区到麻醉诱导的负面情绪行为[12]，有助于增加置管成功率。首先规范化评估患者心理状态[13]，需要形成以“患者-家属-医护人员”相互合作的指导中心[14]，同时要做到详细了解并记录患者既往有无精神心理异常史，由专业医务人员进行收集及整理分析[15]。其次，对患者及家属做好术前宣传与教育普及，包括认真告知患者有关留置多功能胃肠管的优点及必要性、早期肠内营养的重要性、讲解多功能胃肠管的安全性与有效性、置管术操作者的简介、专业性及经验性[16]以及术中可能出现的不良反应及对应的解决方案等。最后，规范做好患者术前胃肠道护理准备[17](包括严格控制禁食禁水时机、应用泻药种类及剂量、是否适当遵嘱应用抗生素或其他特殊药物、合并其他慢性病的药物方案变更等内容)。另外，国外现有研究观点提出术前增强恢复途径[18]，认为行术前机械肠道准备对手术未获得较多好处，并通过系统评价发现术前运动可有效减少肺部并发症，认为允许患者在进行择期手术前2 h 内喝清水是安全的。因此，置管术前规范化准备需要结合多方面及时动态适时调整。

1.2 引导方式规范化多功能胃肠管放置的简要规范步骤为：鼻腔行表面麻醉后，经一侧鼻腔可通过超细胃镜、小儿胃镜、普通电子胃镜或采用超声[19-20]等不同方式引导下缓慢插至十二指肠降段水平以下，留置导丝于十二指肠降部以下开始撤退，沿导丝将多功能胃肠管送至降段以下，退出导丝并有效准确固定多功能胃肠管。放置过程中注意每一种引导方式各自的结构特点，严格按照步骤安全而高效地置管，同时需要根据营养管、充气管及抽液管三部分各自行使的功能[21]，按照小肠段、胃肠减压引流段进行界限标志，同时注意结合有效长度进行个体化调整。

1.3 插入位置确认方法规范化确认多功能胃肠管的营养管段进入十二指肠降段水平以下是有效行肠内营养支持的前提与保证[22]，但是临床上确认置管解剖位置深度的方法较多，需要规范执行。内镜医生常通过电子内镜直视下确认，具体步骤为：首先需要有主治以上职称及内镜置管操作临床经验的内镜医生确认营养管管腔下段侧孔位于小肠内，可进行小肠内营养及推注药物，再者抽液管管腔下段侧孔位于胃内，可进行胃减压引流及胃液pH 值测定减压引流和胃液pH 值测定，两者缺一不可。利用抽吸液的性状及测定pH值确认也是较为常见的方法[9]，规范操作时两步骤均需要进行，以此增强可靠性，性状判定方法为胃液：清晰无色，轻度酸味，含少量黏液；十二指肠液：黄色，较为黏稠，没团絮状。在近期未使用抗酸药物或抑酸类药物情况下，通过将抽取液置入试管后连接试调校对后参数准确的离子计来测定pH 值，必要时可以通过平均值获取结果。如pH＞6.0，营养管在小肠中；pH＜6.0，营养管在胃中，判断营养管已发生滑脱。胡斯婕等[23]通过亚甲蓝盐水法，行肠内营养前用8%亚甲蓝盐水50 mL注入营养端，同时观察抽液端的负压瓶有无亚甲蓝盐水引出，抽液端无亚甲蓝盐水引出说明多功能胃肠管的营养管端在小肠内可进行肠内营养；抽液端引出亚甲蓝盐水说明多功能胃肠管脱出在胃内，需要报告医生以及重置多功能胃肠管才能进行肠内营养。临床上还可通过拍X线片，经营养管注入造影剂，经透视或摄片确认多功能胃肠管的营养管到达十二指肠远端或空肠上段部位。为确保留置多功能胃肠管位置准确可行，临床上规范化操作可以采用两种方法结合。

2 术后护理规范化

在常规护理基础上，由专业化护理人员管理并执行多功能胃肠管管道流速、流量、堵管情况及原因、疏通管道方案、营养剂种类、剂量、配比以及不同疾病、不同时期剂量速度变化原则等内容。首先是管道的冲洗护理：行肠内营养前后用温水50 mL脉冲式冲管，之后隔2 h温水50 mL脉冲式冲管1次。第二，通过制定肠内营养液输入速度的调节标准：置管术后第1 天禁饮食，同时保证多功能胃肠管的营养管和抽液管同时进行有效的胃肠减压；第2天遵医嘱予肠内营养，使用肠内营养专用泵管，更换输液泵管1次/d；协助患者取半坐卧位，遵医嘱经肠内营养专用泵管经多功能胃肠管的营养管缓慢输入5%葡萄糖氯化钠注射液250～500 mL；观察患者有无不适，若无不适，使用营养泵缓慢泵入能全力500 mL，营养泵温度设置为38℃～40℃，首次泵入能全力速度50 mL/h，之后依据患者大便情况调整泵入速度[24]。而欧洲危重病学会(2012)急性胃肠损伤共识解读[25]中强调大便变化情况对营养状态的反馈，认为监测大便情况应细分如下：大便次数＜4次/d，总量＜500 mL，轻微湿软，保持输注速度为轻度；大便次数4～6 次/d，总量500～1 000 mL，较湿且不成形，输注速度减半为中度；大便次数＞7次/d，总量＞1 000 mL，解稀便或水样便，暂停输注为重度。冯小玲等[26]利用可调温加热器，通过规范化加热对早期行鼻肠管肠内营养支持治疗的86例胃癌术后患者，利用智能芯片检测控制温度，可调输出恒温，形成随着管腔进食流量流速每升高10 mL/h，加热器温度随之升高2℃，由此可使得营养液达到人体口腔时的温度更接近口腔温度，结论认为早期肠内营养规范化加热温度可明显减轻腹痛，降低肠内营养相关不良事件的发生率。因此，关于多功能胃肠管早期肠内营养可予规范化加热温度调控营养物质温度也是有必要的，但目前使用温度智能模式调节多功能胃肠管的相关报道较少。另外，欧阳合意等[27]通过对胃内镜黏膜下剥离术患者术后留置多功能胃肠管规范化护理，提出行肠内营养的同时应保持抽液管持续进行有效的胃肠减压，同时行肠内营养时应遵循由少到多、由慢到快、有晶到胶的原则。观察患者有无胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心等症状，及时调整营养管的速度及剂量，多鼓励患者适当活动，同时遵医嘱定期复查血常规以及肝肾功能、电解质等生化指标。但目前对于多功能胃肠管的合理拔管时间仍未有较明确标准，需要多学科、多系统合作联合共同继续探讨。

3 多功能胃肠管的应用范围与价值

3.1 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎胰腺组织自我消化形成的出血、坏死等炎性损伤程度较重，因后期合并营养不良、肠源性感染等并发症，病死率高达36%～50%[28]。LI 等[29]通过荟萃分析提出观点认为全肠内营养与全肠外营养在重症急性胰腺炎的管理中起作用时，全肠内营养更安全、更有效。SONG等[30]通过系统评价在严重急性胰腺炎或预计重症急性胰腺炎中，早期肠内营养(入院后48 h 内开始)与晚期肠内营养之间的随机对照试验选择急性胰腺炎等10项随机对照试验共纳入1 051 例患者，最后得出入院后48 h 内的肠内营养可以明显降低多器官衰竭发生率、全身性炎症反应综合征及胃肠道症状。因此尽早行肠内营养治疗，对于重症急性胰腺炎患者是有必要的。但急性胰腺炎病情具有复杂性与多阶段性，因此留置多功能胃肠管的优势较明显。其置管位置处于十二指肠远端或空肠上段，不刺激或增加胰腺分泌，使胃液得到有效引流，减少了胰腺外分泌，减轻了胰腺组织二次损伤，也减轻腹胀症状及肠麻痹发生率。多功能胃肠管的特殊构造决定了其能使机体能够尽早地获得营养支持，有利于促进肠蠕动功能恢复，改善肠黏膜屏障功能，减少菌群失调的发生[31-32]。但另有研究认为中度重度急性胰腺炎患者的管饲不耐症占相当大的比例，通过使用单变量及多变量评估分析得出高甘油三酯血症、急性胃肠道损伤Ⅲ级、胰腺感染等增加了饲管不耐受的风险[33]。因此，放置多功能胃肠管前需要严格个体化评估重症急性胰腺炎患者各种危险因素。

3.2 上消化道穿孔及出血止血术后上消化道穿孔患者留置多功能胃肠管后早期同时进行胃、小肠减压引流，引流充分可有效地缓解腹痛、腹胀[34]；对于食管及胃穿孔等不同病例，炎症指标如C反应蛋白等指标[35]降低后，提示腹膜炎症状缓解，再进行胃减压引流的同时进行小肠营养，从而改善患者营养状况，降低住院费用；对于钛夹未能夹闭创面的上消化道穿孔，多功能胃肠管有效缩短创面愈合时间。值得注意的是严重的胃肠道穿孔可引起致命性的败血症，腹痛至手术的时间间隔、合并结肠穿孔以及恶性肿瘤相关穿孔[36]可明显增加败血症发生率，但目前有关多功能胃肠管与消化道穿孔后败血症相关性需要继续研究。而内镜下止血术后放置多功能胃肠管目的是减少胃液对创面的刺激，同时观察有无活动性出血。应激相关的黏膜疾病是重症患者住院的常见并发症，可能导致明显的胃肠道出血并增加死亡率。国外有文献表明肠内营养可通过增加内脏血流量、增强胃肠道蠕动并通过局部营养输送来促进细胞免疫力和完整性，从而预防与压力有关的黏膜疾病的并发症[37]，减少胃肠道出血症状发生。ZHANG等[38]通过荟萃分析1985—2018 年多样本关于胃肠道出血患者肠内营养时期分析发现，与延迟的肠内营养相比，在24 h内尽早进行肠内营养不会导致更高的再出血和死亡风险。

3.3 昏迷患者昏迷或不同程度颅脑损伤患者往往处于高能量分解代谢及高应激状态，且机体合成代谢减少，不能经口进食，在应激后一周内胃处于轻瘫状态，食管下段括约肌功能障碍，伴有咳嗽、吞咽反射减弱，对气道的保护功能下降，应激性溃疡的发生率较高。多功能胃肠管可以对昏迷患者行胃肠减压引流，清除胃内潴留的胃液、胆汁，从而降低吸入性肺炎的发生率，可实施早期肠内营冠，通过抽液管可监测胃液pH 及有无活动性出血。陈飞翔等[39]认为对重症颅脑外伤患者行早期肠内营养有助于恢复意识，减少反流抽吸等并发症的发生，并可以明显改善患者的生活质量。通过放置多功能胃肠管给予昏迷患者有效的肠内营养支持治疗可显著改善患者营养指标，促进营养状态恢复及免疫功能康复[40]。但探讨多功能胃肠管在长期昏迷患者的临床应用价值仍需要更大样本进一步评价。

3.4 内镜下逆行胰胆管造影术术后并发症患者内镜下逆行胰胆管造影术术后并发症包括术后胰腺炎、出血、消化道穿孔以及其他心肺并发症、胆管炎及远期并发症等[41]。AFRIDI等[42]以多元Logistic回归用于计算并发症发生率和次级变量的趋势研究2000—2012 年住院治疗性内镜下逆行胰胆管造影术后胃肠道出血、穿孔和死亡率的趋势，追踪数据得出治疗性内镜下逆行胰胆管造影术的穿孔率从0.07%增加到0.10%，但时间序列回归并没有显示出明显的趋势。而胃肠道出血率从1.36%增加到1.57%。多功能胃肠管用于术后出血的目的主要监测有无活动性出血、注入止血药物以及胃肠减压引流减少避免消化液对创面的刺激。同时对于术后穿孔，留置多功能胃肠管可以早期同时进行胃、小肠充分减压引流，减轻胃肠道不适，胃肠功能恢复，同时进行穿孔部分以下的小肠营养，促进机体恢复。

3.5 其他应用范围及价值多功能胃肠管的应用范围不局限于上述疾病，还在肠梗阻、内镜黏膜下剥离术后护理、胰十二指肠切除术、部分肝胆肿瘤及胃肠道癌症等消化道手术[43-44]有所应用。对多功能胃肠管行肠内营养的患者实施舒适护理，注重患者舒适度，能提高患者的治疗依从性，从而减少住院时间[45]。对于全身性疾病如严重创伤或烧伤，早期肠内营养对患者新陈代谢至关重要。FENG等[46]认为真正有效的肠内营养可以减少重症烧伤患者的死亡率。SHIELDS 等[47]采用多元逻辑回归评估重症烧伤患者的营养、身体活动水平、疾病严重程度和生存率之间的关系，最后发现在重症烧伤患者中，较高的营养摄入和活动与较低的死亡率显著相关。有文献表明，实施肠内营养多目标喂养策略导致创伤患者营养充足性显著增加和肺炎显著减少[48]。对于严重创伤及烧伤患者，多功能胃肠管在加强液体复苏及维持体液平衡方面效果显著，但目前应用有限，需要更进一步展开研究。