刘丽坤运用《伤寒论》思想辨治恶性肿瘤经验

张福鹏，秦燕，刘丽坤

(1.山西省中医院国家中医临床研究基地，山西 太原 030012；2.山西省中医院，山西 太原 030012；3.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030002)

刘丽坤教授是山西省中医药研究院/山西省中医院主任医师，教授，硕士研究生导师，山西省名中医，第六批全国名老中医药传承指导老师，第二批全国优秀中医临床人才，国家中医临床研究基地(大肠恶性肿瘤)特聘教授，从事中医药临床工作30余载，经验丰富，对于中医药治疗恶性肿瘤有其独特思想，善于灵活运用六经、三焦、卫气营血等经典辨证体系辨治恶性肿瘤。笔者系山西省第四批优秀中医临床人才，拜师刘教授门下，有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其运用《伤寒论》思想辨治恶性肿瘤的经验略述于下。

1 顾护阳气以求本

恶性肿瘤病机目前以“虚痰瘀毒”为倡导[1-3]，而病邪侵犯人体，正气是否强盛，决定是否发病，正如《黄帝内经》所云:“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，而人体阳气为正气之本，阳虚是肿瘤形成的根本原因[4]。张仲景秉承《黄帝内经》重阳气的思想，《伤寒论》所载113首方剂中，温阳方剂占37首，处处贯穿扶阳思想，其顾护阳气包括温补阳气和助阳行气两个方面。

刘师熟读《伤寒论》，博采众家所长，认为顾护阳气是治疗肿瘤之根本，而其顾护阳气思想有三。其一，机体无论患何种恶性肿瘤，阳气亏虚为本，寒凝、痰浊、瘀血、毒饮接踵而至，流窜周身，乃至变化。患者或手术，或放疗，或化疗，或靶向药物均损伤阳气，故临证中重视人体的阳气，善用附子、肉桂、干姜、吴茱萸等药扶助阳气，桂枝、麻黄、细辛等药温经通络，但因切记“少火生气，壮火食气”，切不可操之过急。其二，“和法”治疗肿瘤应体现在温阳、助阳中，不可一味只知温补阳气[5]，太阳病中辛温发散以通阳，阳明病中辛寒折热以扶阳，少阳病中和解枢机以运阳，故临床辨证中不可拘泥，应灵活应用小柴胡汤、半夏泻心汤、桂枝汤、麻杏石甘汤等。其三，注重整体观念，因时治宜，“春夏养阳”。春夏阳气升腾，有利于人体阳气的充养，肿瘤患者在三伏季节，应用白芥子、香薷、生姜之品外敷穴位激发阳气升腾，有利于顾护阳气，抗邪外出。

2 驱邪外达以治标

“急则治其标”是中医学重要治则之一，出自《素问·标本病传论》，后世广泛应用于各类疾病之中，而恶性肿瘤之标不限于“急症”。肿瘤之标包括疼痛、食欲不振、大便不通、胸腹水、情志不畅等[6]，亦囊括癌毒稽留之发热、药毒残留之虚劳、六淫袭表之外感、热毒伤络血败肉腐之肠澼等，而仲景在《伤寒论》中充分体现汗、下、宣、透、清、消、补等因势利导之法[7]，从而起到驱邪外达的目的。

刘师谨奉医圣之旨，临床辨证恶性肿瘤常提到“给邪以出路”，正如《内经》云:“其高者因而越之”“其下者引而竭之”，治疗肺癌合并发热，重用石膏，因肺主皮毛、开窍于鼻，与外界直接相通，清肺热宜向外发散，令邪气从表而解；肺癌常常伴咳痰较多，不易咳出，临床治疗棘手，善用小陷胸汤加芦根、金荞麦、冬瓜子、麻黄等利痰宣肺之品；对于消化系统肿瘤，领“六腑以通为用”之意，如大肠癌，喜用大黄泻癌毒、排瘀血，通腑泻浊；针对化疗后骨髓抑制，除健脾补肾外，佐以泽泻、车前子等排残留之药毒；而运用非药物疗法，亦尤有独到见解，如肿瘤患者见到面色潮红，声高息粗，喜怒烦躁者，予耳尖放血清泄肝肺伏火，以解实热之症。诸法云云，不再赘述。

3 夯实脾胃以达变

《说文解字》将“变”释为“更”，《小尔雅》曰：“变，易也”，不论做何解释，变即为变化、改变，在肿瘤治疗中既指病机改变，有指治则治法随之应对变化。有学者认为，“虚”是恶性肿瘤复发转移的根本[8]，而脾胃位处中州，司职斡旋之机，气血生化之源，脾胃一亏，气血精微无以化生，正气补充不及，百证变化乃出。《伤寒论》中“保胃气，存津液”是其又一主要思想，并贯穿于六经辨证的始终，多次提到“无犯胃气”“令胃气和则愈”，并多用生姜、大枣助胃调脾，113方中用大枣71方，用生姜40方，姜枣同用31方。

刘师遵《伤寒论》之意，临床辨证肿瘤尤其重视中焦脾胃，认为“肺为娇脏，脾为嫩脏”，其脏腑之气最为轻灵，稍有克伐便伤脾碍胃，统方用药常佐黄芪、生姜、大枣，并贯穿肿瘤治疗始终。初期阶段，正气尚足，多用清热解毒、软坚散结、破血消癥等药物，如白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、莪术、浙贝母、山慈菇、天龙、蜈蚣、石上柏、石见穿等，更应护胃健脾；中期阶段，患者术后、放化疗后，正气损伤，减轻以毒攻毒之品，常用配合小柴胡汤、半夏泻心汤等理气畅机；晚期阶段，邪盛正衰，不乃攻伐，以香砂六君子汤为守，加以消食和胃之品，以资后天之本，达延长生存之期。

4 辨治论治以为守

辨证论治是张仲景对后世所做的最大贡献，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，短短十二字道出《伤寒论》的精髓，东汉时期虽无肿瘤之名，但对于恶性肿瘤相关症状的辨治奠定了基础，其应用泄热逐瘀、活血化瘀、除痰降气、利水除湿、攻补兼施等治法广泛运用于肿瘤治疗[9]。当今社会肿瘤发病率升高，中医治疗肿瘤效果被渲染，更有甚者只顾一味清热解毒抗肿瘤，全然不顾中医辨治论治之大法。

刘师传中医疗病之精髓，以辨证论治治疗肿瘤为守，随证加减灵活应用。对于大肠癌热毒蕴结、瘀血内结者给予大黄牡丹汤；癌性发热临床表现为少阳阳明实热者，给予大柴胡汤开中焦湿热，下阳明之实；妇科肿瘤如卵巢癌、子宫内膜癌证属下焦蓄血者，给予桃核承气汤、桂枝茯苓丸加减化裁；肺癌合并胸腔积液者，给予葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘，利水除满；胃癌、食管癌及化疗后胃气上逆者，给予旋覆代赭汤降逆化痰和胃；而消化系统肿瘤消化道肿瘤证属中焦气机升降功能失调者，给予半夏泻心汤辛开苦降。

5 把握纲领以统功

柯韵伯在《伤寒论翼》中指出“六经各有提纲一条，犹大将立旗鼓，使人知有所向，故必择本经至当今之脉证而标之，读者可紧记提纲，以审病之所在，然提纲可见者只是正面，读者若能看出底板，再细玩其四旁，参透其隐曲，则良法美意使得了然矣。”六经提纲是六经病各篇辨证标准，贯彻在治疗始终，囊括脉证、病性、病机，言辞简介，突出重点，为后世学习《伤寒论》起到统领作用。

刘师统纲领之要，认为掌握六经纲领思想治疗肿瘤，能起到提纲挈领的作用，便于临证施治。尤其恶性肿瘤稳定阶段，常常无证可辨，更能体现提纲思想的重要性。例如其认为“肺癌之为病，肺虚必为本，与治病求本一致，补肺汤为主方。”不论何期何病机均可加减应用。又如大肠癌常见腹泻、腹痛，刘师以厥阴病纲领为抓手，灵活选择乌梅丸加减化裁。

6 经法煎煮以彰效

仲景潜方用药之效不仅辨证精湛，而且贵在煎煮之法，如应用浆水、潦水、甘澜水、麻沸汤、清酒、苦酒等溶媒[10-11]，或先煎、后下、久煎、单药兑入、去滓再煎等法，对汤剂疗效影响甚大，无论临床运用还是现代药理研究，《伤寒论》中的特殊煎煮之法均能提高疗效。肿瘤患者病情复杂，灵活把握经方煎煮法，往往能起推波助澜之功。

刘师细心研读经典，品味煎煮之法，临床应用屡试不爽。恶性肿瘤骨转移患者，辨证用药时佐少量米酒同煎，借酒辛散之性，使气血流畅，风邪得散，通则不痛；对于消化道肿瘤，证属腑气不通者，应选择大黄、芒硝后下，以起通便之效，刘师选择颗粒剂，随药冲服，亦达到理想疗效；对于调和之剂，大柴胡汤、小柴胡汤、泻心汤类、旋覆代赭汤等，均嘱患者去滓再煎，不仅能减量以防呕，更能增效持久。

7 验案举隅

释某，男，65岁，2019年2月因大便带血、稀便、便次增多2月，至某医院行纤维结肠镜检查示结肠溃疡，左半结肠多发息肉，镜下考虑部分癌变，病理示腺癌，排除其他脏器转移后于2月28日行“左半结肠癌根治术”，术后病理：腺癌II级，溃疡型，肿物大小3 cm×3 cm×1 cm，浸润肠壁全层，未突破基底膜，脉管内可见癌栓，未见神经侵犯，上下切缘未见癌，淋巴结转移性癌：回盲(0/1)，肿物旁(1/27)；免疫组化：MLH1(-)，MSH2(+)，MSH6(-)，PMS2(-)，Ki67(80%+)，p53(+),KRAS、NRAS(野生型)，BRAF600E(突变)。术后于4月5日起行mFOLFOX6方案辅助化疗，因腹痛腹泻求诊于我院。既往史：肾结石病史。

2019年4月15日初诊。症状：腹部隐痛腹泻，便前腹痛，便后疼痛好转，大便稀溏，次数增多，7～8次/d，甚至成水样，略有恶臭，纳食一般，口中和，睡眠一般(大便次数影响)，汗出多，怕冷，腰痛，小便不利。舌胖大，苔薄，脉细。组方：乌梅30 g，黄连6 g，黄芩6 g，肉桂6 g，制附子18 g，炮姜30 g，川椒6 g，炒白术10 g，太子参30 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，生黄芪30 g，椿皮30 g，石榴皮30 g，赤石脂30 g，延胡索30 g，败酱草30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，7剂。艾灸神阙、中脘、双天枢、双肾俞、腰阳关。

4月22日二诊：腹痛、腹泻减轻，大便5～6次/d，伴腹胀，进食后腹部下坠明显，余同前。上方加防风10 g，木香10 g，砂仁(后下)10 g，葛根30 g，14剂。

5月15日三诊：辅助化疗2周期，腹痛腹泻明显减轻，大便3～4次/d，质稀，无水样泻，食后腹痛消失，仍畏寒，腰痛口中和，纳食可，寐安。舌胖大，苔薄白，脉沉细。组方：乌梅30 g，黄连6 g，黄柏10 g，细辛3 g，川楝子10 g，炮姜20 g，桂枝10 g，党参30 g，当归10 g，炒白芍30 g，附子30 g，小茴香6 g，乌药20 g，椿皮30 g，石榴皮30 g，肉桂6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，14剂。腹痛腹泻基本控制，畏寒好转，继予后期辅助化疗及复查。

按语：本例患者诊断为结肠癌，脾虚为本，术后、化疗后耗伤阳气，脾肾阳虚，大便失司；怕冷、腰痛亦是肾阳亏虚本证；大便味臭，为癌毒残留，瘀热内扰所致；舌胖大、脉沉细为脾虚之象，综合舌脉及病史，为虚实夹杂、寒热错杂之证，与《伤寒论》厥阴证相似，以乌梅丸为守方寒热并用，生黄芪、太子参、炒白芍、炙甘草、生姜、大枣温运中州，椿皮、石榴皮、赤石脂解标之腹泻，佐桂枝温通经脉，又避闭门留寇之嫌，延胡索、败酱草行气散瘀止痛；并予艾灸脾肾要穴加强温阳健脾之功；二诊时症状好转，加强行气之药，解里急之需，并加用葛根以达“葛根芩连汤”之意；三诊腹泻腹痛已基本控制，仍以阳虚为主，加用小茴香、乌药温暖下元，并加重附子为30 g以温阳健脾补肾。