李世增教授运用“治胃五法”治疗慢性胃炎经验

2020-01-11谢璇

环球中医药 2020年7期

谢璇

慢性胃炎发病率在胃病中居首位[1]，研究表明，中医药辨证论治可以从根本上缓解患者临床症状，达到标本兼治的目的[2-3]。李世增教授从事中医临床及科研工作50余年，是第五批及第六批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师。李世增教授认为本病病因多责之饱餐或气病，饱餐即长期饮食不节，进食大量肥甘厚味或辛辣油腻等。通过多年临床实践，基于学术与时俱进、传承创新的原则，提出温、清、和、补、化“治胃五法”治疗慢性胃炎。

1 谨守病机，五法论治

清·程国彭著《医学心悟》总结医门八法[4]，即汗、和、下、消、吐、清、温、补，沿用至今。李世增教授认为脾胃虚弱是慢性胃炎的根本，而胃热、气滞、血瘀、湿阻为发病之标[5]，根据慢性胃炎的病因病机特点，结合多年临床经验，总结出“治胃五法”，即温、清、和、补、化。

1.1 温法

“温者，温其中也。”温法针对脾胃虚寒、脾肾虚寒证，贾宏育[6]对168例慢性胃炎证型分析，脾胃虚寒型占30.9%。李世增教授认为此型患者多虚实夹杂、寒热错杂，单纯虚寒者少见，故临床温法常与其他四法合用，且本病胃热病机贯穿始终，故应注意药物选择及药物剂量，不能过于温热，常用乌药、高良姜等药。

1.2 清法

“清者，清其热也。”李世增教授强调胃热贯穿慢性胃炎发病的始终。胃为阳明之腑，多气多血，易于化热生火，若腐熟通降功能不畅，则易积热，或情志不畅，肝郁气滞化火，肝火犯胃，均表现为胃热，可见胃胀、胃痛、嗳气、反酸、口苦等症。慢性胃炎初期，胃黏膜红肿、充血等炎症活动较为明显，临床上多出现胃痛胃痞、嘈杂泛酸等症状。即使病程较长，出现纳呆、乏力、舌胖大等虚象，仍不能忽视胃热病机的存在，强调清法应贯穿慢性胃炎治疗始终，这与葛琳仪教授重视“清”法的观点不谋而合[7]，清法可调节胃液分泌，减轻、消除胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎症[8]。李世增教授常用蒲公英、连翘、白花蛇舌草等。

1.3 和法

与程国彭所指不尽相同，程国彭论和法即“和解”，其谓“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和着，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者”，而李世增教授“治胃五法”所指和法，是基于慢性胃炎“气病”的病因病机提出。脾胃为气机升降之枢纽，情志不畅，则气机不利，脾胃升降失司，胃腑气机阻滞而发病；临床上也发现，慢性胃炎的发作或加重，常与情志变化有关，故李世增教授提出和法旨在恢复脾升胃降之气机枢纽功能，又分和脾胃、和肝胃、和胆胃，和法有调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能，减轻胆汁返流，缓解黏膜下血管痉挛等作用。吴晋兰[9]对222例慢性胃炎患者中医证型分析，肝胃不和型占46.85%，居首位；多以四逆散、半夏泻心汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等加减治疗[10-13]。李世增教授常以黄芪、白术、防风、半夏等健脾和胃；柴胡、木香、香橼、佛手等疏肝和胃；枳壳、郁金、香附等利胆和胃。

1.4 补法

因慢性胃炎病机以虚为本，脏腑责之脾胃，脾胃为后天之本，主受纳和运化，饱餐、气病、久病失治误治、过食寒凉药物等，易致脾胃虚弱，日久脾失健运，气不行血，水湿不运，湿热内蕴，又伤津耗气，胃阴亏耗，胃失所养而成本虚标实、虚实夹杂之证。故补法即治本之法，包括益气健脾、滋阴(以润养脾胃之阴为主)、养血。补法有提高免疫力、抗幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori ，HP)感染等作用，即扶正以祛邪，“防萎成癌”，即防慢性非萎缩性胃炎进展至萎缩性胃炎，慢性胃炎进展至胃癌。李世增教授最常用是太子参，其性味功效与党参相似，但药性平和，不似党参性温，本病有胃热病机，故用药不宜过于温热，且其补气又兼养阴，补气作用较党参稍弱，所以较少壅滞气机。运用补法需注意养阴不滋腻碍胃、补气不过于壅滞，故组方尤其重视健脾运脾药的应用，以助补药发挥功效，使补而不滞，健脾运脾。

1.5 化法

以往认为此法即活血化瘀，近年来，李世增教授明确指出，化法包括化瘀、化湿、化浊之意。《内经》云：“诸湿肿满皆属于脾。”湿、浊、瘀又可与胃热互结于中焦而并见，根据本病临床特点，亦多从痰、从瘀、从浊毒、从湿论治[14]。而基于本病以脾胃虚弱、气阴亏虚为本，李世增教授应用化法常兼顾养血，且少用破血耗血之品，常用丹参、延胡索、夏枯草、生牡蛎、川贝母、浙贝母、白及、生黄芪等，其中浙贝母、白及、生黄芪对本病溃疡后期、溃疡不收敛愈合时使用效佳。因化法也有散结、生肌、敛疮之意，可用于治疗胃炎、胃溃疡等。现代研究证实活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循环，并能抑菌、抑制炎症反应，促进胃黏膜再生，恢复胃黏膜的正常屏障作用[15]。

2 灵活组合，得心应手

2.1 慢性非萎缩性胃炎

治以清、和、化法，常用自拟方清化和胃汤(蒲公英15 g、连翘12 g、藿香10 g、白花蛇舌草15 g、姜半夏6 g、化橘红10 g、白蔻仁6 g、延胡索10 g、生甘草6 g)或柔肝汤(蒲公英15 g、连翘12 g、白花蛇舌草15 g、白芍12 g、白菊10 g、郁金10 g、枳壳10 g、延胡索10 g、丹参12 g、炙甘草6 g)加减治疗。胃炎活动期以清法为主；胃炎伴胃黏膜水肿者需合用化法，加茯苓、薏苡仁、苍术、白术清化湿浊等；伴HP感染者，已有大量研究证实慢性胃炎的发生与HP关系非常密切[16]，李世增教授认为HP属中医湿热毒邪，对HP检测阳性者，常以清法为主，重用连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等。

2.2 慢性萎缩性胃炎

本病虚是内因，又以气虚、阴虚多见，脾胃虚弱引起气滞、血瘀、湿阻、痰浊等[17-18]，故补虚贯穿始终，清热不可过于苦寒，否则易损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。李世增教授主张温、清、和、补、化五法联合，攻补兼施，以自拟保胃汤(党参10 g、生黄芪20 g、女贞子10 g、枸杞子20 g、黄精10 g、丹参12 g、延胡索10 g、白蔻仁6 g、陈皮10 g、炙甘草6 g)或复膜汤(生薏苡仁30 g、苍术6 g、白术10 g、生黄芪20 g、丹参15 g、延胡索10 g、炙甘草6 g、三七粉冲1.5～3 g)加减治疗。

2.3 胆汁反流性胃炎

明·张景岳《杂证谟·吐酸》所言“吞酸等证，总由停积不化而然，而停积不化，又总由脾胃不健而然”。李世增教授认为此型脾胃功能失常是胃气上逆的重要机制。肝主疏泄，调畅气机，性喜条达而恶抑郁，对全身气机均具有调节作用，故病位涉及肝、脾、胃。李世增教授根据本病病机特点，顺应脏腑特性及脏腑关系，治疗以和法为主，和肝胃、和胆胃，以升促降，以降促升，升降相宜，恢复中焦升降转输之机能，同时常配合清法、补法，以自拟和降汤(生黄芪20 g、太子参20 g、白术10 g、紫苏梗10 g、姜半夏9 g、醋柴胡10 g、白芍10 g、郁金10 g、积壳10 g、厚朴6 g、焦三仙各10 g、炙甘草6 g)为基础方加减治疗。若胃酸反流到食管，多选用紫苏梗、半夏，或加用瓜蒌、炒莱菔子。