介入治疗肾血管平滑肌脂肪瘤进展

吕天石，曹守金，王 健，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)是少见的起源于血管周围上皮的肾脏良性肿瘤，起病隐匿，常于体检时偶然发现，或病灶增大出现压迫及其他症状时方获明确诊断，患者往往疏于防备，严重时肿瘤破裂可致出血，病情凶险，预后不良。目前学术界公认，RAML最大径>4 cm时，即可考虑采取外科切除及包括动脉栓塞术、经皮消融术等在内的介入手段进行积极干预[1]。介入治疗现已成为治疗RAML的重要手段。本文对介入治疗RAML的研究进展进行综述。

1 RAML

RAML肿瘤实质主要由不同比例的畸形血管、平滑肌及成熟脂肪组织构成[2]，主要分型包括散发型血管平滑肌脂肪瘤(sporadic angiomyolipoma, SAML)、结节性硬化相关型血管平滑肌脂肪瘤(tuberous sclerosis complex related angiomyolipoma, TSC-AML)及上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma, EAML)。一项针对17 941名成年人的肾脏肿瘤筛查研究[3]结果显示，RAML总发生率为0.13%，其中女性0.22%、男性0.1%。80%的RAML是散发的，即SAML；而约20%合并结节性硬化症，即TSC-AML。大多数RAML患者常无临床症状，有症状者多表现为季肋区疼痛、腹部不适感及血尿等，尿路刺激征相对少见[4]。RAML常见并发症有肿瘤破裂出血、肾功能受损和静脉血栓[5]，最常见的致死性并发症是肿瘤自发性破裂致腹膜后出血，可伴Wunderlich综合征，表现为急性非创伤性腹痛和可触及腰腹部肿块，如不及时处理，患者可能因失血性休克而死亡[6]。RAML自发性破裂的原因可能与肿瘤内部畸形血管组织及继发动脉瘤形成有关；肿瘤增大亦增加破裂风险[7]。TSC为常染色体显性、多器官性遗传病。作为TSC的肾脏表现，TSC-AML临床表现与SAML不同，处理方法原则上亦不相同。TSC-AML好发于年轻女性，双肾多发且生长迅速；SAML常见于40～60岁女性，多单发且增长速度缓慢[8-9]。RAML内存在成熟脂肪组织时，常规影像学检查即可诊断；而乏脂肪型RAML仅凭影像学表现难以与一些肾脏恶性肿瘤鉴别，如透明细胞型肾癌[10]。因此，影像学引导下肿瘤穿刺活检对于明确诊断具有重要价值。

2 RAML的介入治疗

介入方法因具有微创、可重复的特点而成为治疗RAML的主要手段。目前对于介入治疗RAML的适应证尚无统一标准，笔者根据文献及日常工作经验归纳如下：①具有临床症状，如疼痛或出血；②肿瘤最大径>4 cm；③RAML内动脉瘤直径≥5 mm；④RAML急性破裂；⑤恶性肿瘤可能[1，5，11]。有学者[1]认为肿瘤最大径截断值>4 cm时应积极干预，还尚待大样本研究加以证实。

2.1 选择性动脉栓塞术(selective arterial embolization, SAE) 作为经典的微创介入治疗方法，SAE在治疗肝癌等恶性肿瘤方面占据重要地位，目前也已成为治疗RAML的主要选择之一，尤其对于保肾意愿强烈或出现自发破裂患者，SAE已成为首选治疗方法[11-12]。SAE前进行精确影像学评估，对于评价肿瘤成分、预测SAE治疗效果、明确病灶血供情况及是否存在解剖变异具有重要意义。SAE中，宜先行腹主动脉造影，明确肾动脉起源、数量及位置等，同时观察肿瘤供血动脉及是否存在侧支供血血管，有助于后续超选择插管，同时亦能保证栓塞的完全性[13]。栓塞材料主要包括碘油、聚乙烯醇颗粒、微球栓塞剂及弹簧圈等。另外，RAML急性破裂是本病的主要致死原因，急诊SAE能迅速准确找到出血点并加以栓塞，相关研究[14-16]已证实了其有效性和安全性，使其成为治疗RAML急性破裂的一线手段。但需要注意的是，由于SAE具有局限性，部分RAML患者SAE术后可能复发，且单纯采用弹簧圈栓塞存在栓塞平面过高、不能充分栓塞病灶内部血管床等问题，还可能导致血管通路闭塞，不利于再次治疗。因此，SAE中应慎重使用弹簧圈。

研究[17-18]表明，SAE治疗RAML的疗效与肿瘤内部脂肪成分呈负相关，即SAE对富脂肪型RAML效果较差，而对血管和平滑肌成分含量高的RAML效果较好。此外，RAML体积缩小主要发生于SAE后早期，术后随访复查时间可能对观察疗效产生一定影响[19]。

SAE最常见并发症是栓塞后综合征，包括肾区疼痛、发热、恶心、呕吐和白细胞升高等，通过对症治疗多可缓解；少见并发症包括异位栓塞、肾盂损伤、肾脓肿或无菌性液化坏死等。病灶毗邻肾盂时，若栓塞材料选择不当或栓塞终点控制不佳，可能导致肾盂损伤，甚至继发尿液囊肿而迁延不愈。另外，肾脓肿或无菌性液化坏死是SAE的较严重并发症，临床均主要表现为高热，伴或不伴寒战。对于液化灶，影像学引导下穿刺引流是有效处理手段。肾无菌性液化坏死时，引流液可呈多种颜色，细菌培养则呈阴性，多发生于TSC-AML患者，且可能与栓塞程度及使用明胶海绵颗粒存在一定关联，有待进一步研究加以证实。总体而言，SAE治疗RAML安全、有效，但仍存在一定局限性：对比外科切除术(4%～15%)，SAE后复发率(6%～39%)较高[1]；SAE后约31%患者需要接受二次手术，而外科切除术后仅1%[20]。SAE术后定期随访和复查十分重要，尤其TSC-AML患者，往往需终生随访。

另外，对于妊娠期合并RAML患者，应严密监测病情。妊娠期间循环血量增加，腹压增大，病灶内雌孕激素受体过度表达，导致妊娠期间RAML破裂风险显著增加。妊娠中晚期患者如发生RAML破裂，可予SAE止血并维持妊娠至足月；而妊娠早期患者如出现RAML急性破裂，多选择终止妊娠。因此，对于育龄期女性，一旦发现RAML，应积极干预[21]。

2.2 经皮消融术 作为介入微创治疗领域另一重要组成部分，经皮消融术近年来亦逐渐用于治疗RAML[22]。目前对于消融治疗RAML的适应证尚未有标准统一，相关文献[7]认为消融治疗应用于治疗体积较小、无症状RAML，特别是RAML或肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)诊断不明确时。经皮消融分为热消融和冷消融，目前应用较多的是热消融，其原理包括：①即刻致血管血栓形成；②通过热凝作用破坏肿瘤间质成分，使肿瘤实性成分发生凝固性坏死[23]。射频消融(radiofrequency ablation, RFA)和微波消融(microwave ablation, MWA)均属于热消融，均会导致血栓和组织凝固性坏死[24]，但由于产热原理不同，MWA受组织类型影响较小[25]；RFA产热量取决于消融针和电极之间电流的传导，低电导率组织如脂肪、干燥组织等电流通过差，降低了组织有效产热[26]。术前影像学评估RAML脂肪成分有助于选择消融方法，MWA较RFA更适用于富脂肪型RAML。

CASTLE等[27]采用RFA治疗15例RAML患者，术后影像学随访21个月，期间均无复发，但出现4例严重并发症，包括血尿、肋间神经损伤、术后肺炎及心肌梗死。HAN等[28]观察14例经MWA治疗的RAML患者，19个病灶中，15个完全消融，术后随访10个月内均未出现复发，但1例因发生降结肠瘘而接受外科干预。消融对治疗RAML及控制复发均具有一定优势，但受术者经验影响较大，并发症发生率较高且严重；且其疗效受肿瘤大小及位置影响较大，RAML较大及位置特殊时，易出现不完全消融。

2.3 SAE联合经皮消融术 近年来，随着Angio-CT的广泛应用，SAE联合经皮消融治疗模式逐渐用于临床。LIU等[29]采用SAE联合RFA治疗6例RAML，并于SAE后立即行RFA治疗，未出现严重并发症；平均(29.60±6.37)个月随访期间，肿瘤缩小36%～61%。相比单纯RFA治疗，SAE联合经皮消融术的有效率更高，并发症更少，可能与二者协同作用有关：一方面，碘油具有导热性，SAE后即刻行RFA可使热量迅速扩散至病灶中碘油沉积部位，有助于灭活肿瘤，特别是对于形态不规则的病灶，单纯消融很难完全覆盖肿瘤，而SAE联合经皮消融术可将热量更好地传导至周围肿瘤组织，而形态不规则恰恰是RAML的特点之一；另一方面，SAE提前阻断肿瘤的动脉血流，降低RFA期间热沉效应和出血风险；此外，碘油沉积为影像学引导下穿刺提供了良好靶标，有助于提高穿刺成功率。SAE联合经皮消融治疗发展空间巨大。

综上所述，随着技术的发展，介入治疗手段用于治疗RAML日渐增多，但目前对于相关治疗指征仍存在争议，尚需进行大规模研究进一步证实其有效性和安全性。