《临证指南医案》水肿辨治浅析

刘童童 王宇阳 占永立

水肿即由多种原因导致肺脾肾功能的失调，致使水液在体内蓄积，泛溢肌肤所成[1]。对水肿的辨治，历代医家皆有发挥，《临证指南医案》专列“肿胀”篇特述肿与胀的病因病机与诊治心法，此外，水肿一症散见于全书各篇章，共有98案，复诊17案，书中所载“水肿”治案内容翔实，所涉颇广，有胞肿、面肿、肢肿、跗肿等之分，又有喘肿、子肿、风肿等之别。余读其案，领会叶天士审因详尽、辨证精准、立法妥帖的学术特点，兹总结如下，以期效益临床。

1 叶桂对水肿病的认识

1.1 对病因病机的认识

水肿有阳水、阴水之分，叶天士认为：“阳水者，因风因湿，因气因热。”阳水水肿多为有余之邪侵袭内扰，导致机体气机运行阻滞，气机运行与机体津液代谢密切相关，《血证论·阴阳水火气血论》言“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气，气之所至，水亦无不至焉”，故若气机运行障碍，水液代谢由此废积，乃成水肿。《素问·水热穴论篇》言“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿”，肺为气机运行之本，在体合皮，风邪侵袭，致皮肤腠理开合失司，或肺热壅滞，致肺气为闭，气机稽滞，水液代谢失常，则发为水肿；《素问·六元正纪大论篇》指出“湿盛则濡泻，甚则水闭浮肿”，脾为气机运行之枢纽，湿邪由外感导致，或由内生，困之于脾，致使脾之运化失职，水液停聚而成水肿，湿性黏滞，随气机运行，或留于脏腑、或滞于分肉、或阻于经隧，郁而化热，热则炼液成湿成痰，痰湿阻滞气机，则湿邪更重，水肿亦笃。

阴水者，以肺脾肾功能失调为主，涉及心肝三焦。《素问·至真要大论篇》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾之运化功能失调，水液失其调运，津聚而成水肿；《素问·水热穴论篇》言“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿”，若肾失气化，水液代谢失常，亦可成水肿；肺气的运行为肺通调水道的基础，《类经·藏象类》言“凡肺气所及，则水精布焉”，故肺气有损，水运亦损，水肿由成；此外，肝之疏泄之能，可畅达气机以布散津液，心主血脉之功，可使血运而津行，三焦为决渎之官，主通利水道，为水液运行的通道，若肝失于疏泄、心主血脉之功不利，三焦通利水道之能失常，皆可导致水肿。

1.2 对水肿相似症的认识

叶天士特将肿与胀置于一篇同论，概因肿与胀临床表现最为相似，如“胀不必兼肿，而则肿必兼胀，亦有肿胀同时并致者”，叶天士认为“肿本乎水，胀由乎气”，肿与胀的辨治法则不同。水肿之症因于足太阴脾失于运化，手太阴肺失于通调，足少阴肾失于温化之“三阴结”，而导致水液代谢障碍泛溢肌肤所成，治在运化与分利；胀之为病多由脏、腑、血脉三者之间气的运行障碍所致，治在调运与升降。肿与胀的发病机理虽有不同，然肿之水分蓄积日久必然影响气机运行而导致胀，胀之气病时久使水液代谢不顺亦成肿。故肿与胀的辨治需两别又要同析[2]。

2 治阳水重在驱邪

2.1 邪居肺卫，治在宣肺驱邪

《临证指南医案·肿胀》所载病案：“某,暴肿气急，小溲涩少。此外邪壅肺，气分不通。治当从风水皮水，宣其经隧。以能食能寝为佳，勿得诛伐无过之地。前胡，蜜炙麻黄，牛蒡子，姜皮，紫菀，杏仁，茯苓皮，广皮。”本案为外邪侵袭所致肺失宣发肃降，水液积聚而成，故以前胡、蜜炙麻黄、杏仁等味轻气薄之品轻宣上焦以散邪，姜皮、茯苓皮、广皮利水，方使邪去水利病安。

2.2 热壅于肺，清热有方

如《临证指南医案·胎前》所载病案：“某，气逆壅热于上，龈肿喉痹，胸闷腹肿。七月太阴司胎，法宜宣化清上。川贝，牛蒡子，连翘，苏梗，杏仁，花粉，菊花，橘红。”本案因热壅于肺，致肺失通调，故用川贝、牛蒡子、连翘以清肺，以苏梗、杏仁、花粉、菊花、橘红理肺气化痰，使肺金以安，水自流行。

2.3 祛湿健脾，不忘分消走泄

分消走泄法出自叶天士《温热论》：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”分消走泄法具有通调三焦气机，开郁行滞之功[3]，对于湿邪伏结三焦之症，以宣化之品分消三焦之湿，以苦渗之药走泄上下之邪。如《临证指南医案·肿胀》有案记载：“吴，平昔湿痰阻气为喘。兹因过食停滞。阴脏之阳不运。阳腑之气不通。二便不爽。跗肿腹满，诊脉沉弦。犹是水寒痰滞。阻遏气分。上下皆不通调。当从三焦分治。用河间分消定议，大杏仁，莱菔子，猪苓，泽泻，葶苈子，浓朴，桑白皮，广皮，细木通。”本案以素体痰湿之质，又因过食伤脾，致上下不通，湿漫三焦，故以大杏仁、莱菔子、猪苓分消三焦之湿，以泽泻、葶苈子、浓朴、桑白皮、广皮、细木通通利走泄祛湿，方证相合，切中病机。

3 治阴水重在温补

3.1 上窍不通，治在通补肺气

肺为水之上源，肺失清肃之功，易使上窍痹而致下窍不利，乃成水肿。如《临证指南医案·肿胀》所载病案：“沈，积劳忧思，固是内伤。冬温触入而为咳嗽，乃气分先虚而邪得外凑。咽痛音哑，虚中邪伏，恰值春暖阳和。脉中脉外气机流行，所以小效旬日者，生阳渐振之象。谷雨暴冷骤加，卫阳久弱，不能拥护，致小愈病复。诊得脉数而虚，偏大于右寸，口吐涎沫，不能多饮汤水，面色少华，五心多热而足背浮肿。议宗仲景麦门冬汤。”本案为肺虚痿证，虚则补其母，故用麦门冬汤以培土生金。

3.2 阳虚易见，温阳之法有殊

湿邪阻遏阳气，或汗泄积劳，或药食误伤，皆可致阳虚不易复，无以推煦水液，温阳法可温化湿邪，亦可温煦津液，使机体水液代谢有常。《临证指南医案》辨治水肿所载温阳之法有以下几种：(1)补肾阳法，如《临证指南医案·肿胀》有案记载：“殷(氏)，行动气坠于下，卧着气拥于上，此跗肿昼甚，头胀夜甚，总是中年阳微，最有腹大喘急之事。济生丸十服。”本案患者因岁长而肾阳虚，肾失温化与收纳，故而跗肿、动则气坠，卧则气拥，故以济生丸温补肾阳以治；(2)补火生土法，如《临证指南医案·肿胀》有案记载：“某(三七)，肿胀由足入腹，诊脉细软，不能运谷，当治少阴太阴。生白术，浓朴，茯苓，淡附子，淡干姜，荜茇。”本案当为脾肾阳虚，火不暖土之证，土不制水，故为水肿，故方以淡附子、淡干姜、荜茇暖脾肾之阳，生白术、浓朴、茯苓理气健脾以运化水湿乃为痊治；(3)开太阳法，太阳主开，主一身之表，人身之阳已微，则太阳经气不利，膀胱气化无权，致水液代谢障碍，而肢肿渐起。开太阳法可复水液气化之用，如《临证指南医案·痰饮》有案记载：“某，太阳经气不开，小水不利，下肢肿浮渐上，着枕气塞欲坐，浊饮上干，竟有坐卧不安之象。医者但以肺病刻治，于理未合，急用小青龙法，使膀胱之气无阻碍，浊饮痰气自无逆冲之患矣。桂枝，杏仁，干姜，五味，半夏，茯苓。”本案因太阳经气不开，而致水饮蓄积，故治以小青龙法温化水饮，以开太阳；(4)宣通腑阳法，如《临证指南医案·肿胀》有案记载：“王，髀尻微肿。小腿下臁肿甚。乃腑阳不行，病甚于暮。宜辛香通其经腑之郁。生于术，炮川乌，北细辛，茯苓，汉防己，川独活。”髀尻为胃、膀胱经所过，故本案因腑阳不行，而生此症，然腑为阳，以通为补，故以炮川乌、北细辛、川独活等温通之品，通腑阳以治；(5)温蒸阳气法，如《临证指南医案·湿》有案记载：“某(三八)，舌白身痛，足跗浮肿，从太溪穴水流如注。此湿邪伏于足少阴。当用温蒸阳气为主。鹿茸，淡附子，草果，菟丝子，茯苓。”本案为寒湿阻肾之证，故以鹿茸、淡附子、草果、菟丝子以散寒祛湿，茯苓淡渗利湿，以热蒸寒去，湿自通利。

4 久病难治，当寻效于奇经

水肿病患日久，或久治不愈，若常法不应，当求变法。叶天士在前人基础上总结提出从奇经论治水肿等疑难杂疴之病[4]。叶天士认为凡脾胃肝肺肾等脏腑为病，久虚不复，致精血亏损，则必然影响奇经司用，导致任脉失以担任，带脉不行约束，刚维跷脉无以拥护，督脉无法总督统摄，继而杂病丛生，故应以血肉有情之品收摄奇经精气，调节正经气血，彼奇络渐固，方可收效。如《临证指南医案·崩漏》所载病案：“某，经漏三年，诊色脉俱夺，面浮跗肿，肌乏华色，纳谷日减，便坚不爽，自脊膂腰髀酸楚如堕，入夏以来，形神日羸，议以早进通阴以理奇经，龟甲心(秋石水浸)，鹿角霜，真阿胶，柏子霜，生牡蛎，锁阳。”本案因病久致奇脉虚损，奇脉阴虚风阳动，而所生诸症，故以龟甲心补任脉，鹿角霜补督脉，真阿胶、柏子霜、生牡蛎、锁阳滋阴益精血而治。

5 典型医案

患者，女性，65岁，退休职工，因双下肢间断水肿2年，加重2周，于2017年6月26日来本院门诊处就诊。患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，无胸闷、喘憋，遂于当地医院住院治疗，经检查诊断为“慢性肾小球肾炎”，拟中西医结合治疗，症状减轻后出院。两年来，患者每因劳累后出现下肢水肿，2周前复因劳累出现双下肢水肿加重，为求进一步系统诊治遂来求诊。现症见：双下肢水肿，皮肤紧绷，皮色鲜亮，无喘憋，夜间可平卧，运动后加重，腰酸，乏力，小便泡沫多，纳食少，大便偏稀2～3次/日，夜尿3～4次/夜，夜寐可。自述近期体重增加，具体不详。舌淡黯，苔白滑，脉沉细弱。常规检查：尿比重：1.020，尿蛋白：2+，潜血：-，血浆白蛋白：42.4 g/L。中医诊断：水肿病。证属：脾肾阳虚，血瘀水停。治法：温肾健脾，活血利水。处方：生黄芪30 g、麸炒白术10 g、茯苓20 g、菟丝子30 g、肉苁蓉15 g、桃仁10 g、当归20 g、川芎12 g、赤芍20 g、白花蛇舌草30 g、半边莲30 g、车前草30 g、泽泻20 g、穿山龙20 g，水煎服，日一剂。

2017年7月19日二诊：水肿见轻，诸症向愈，偶有口干，无口苦，干咳，无痰。舌淡黯，苔白略滑，脉沉细弱。上方加麦冬10 g、醋五味子10 g、北沙参20 g，水煎服，日一剂。

2017年8月12日三诊：水肿已消，偶可见腰酸乏力，舌淡黯，苔薄白，脉细弱，常规检查：尿比重：1.015，尿蛋白：±，潜血：45.6 g/L。嘱以上方加减调理6个月，谨饮食，慎起居，规律作息，随访至今病情控制满意。

按 本案患者为典型的脾肾亏虚之证，故当用补火生土之法，然既病日久，必有气血不畅，血瘀水停，尚需参以活血之法，故以生黄芪、麸炒白术、茯苓健脾以运化水液，菟丝子、肉苁蓉温肾以助蒸化，共合补火生土之妙，以桃仁、当归、川芎、赤芍活血，白花蛇舌草、半边莲解毒而降蛋白，车前草、泽泻、穿山龙通络利水，诸药合用共奏温肾健脾，活血利水之功。二诊诸症见轻，说明药到病所，切合病机，故守方略作进退，因既病日久，津液不得布散濡润，故略加养阴之药，以达阴中求阳之妙。水肿既病，当据求病机以防变于未然；又需重视病愈善后，《备急千金要方》指出“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味，又复病水人多嗜食不廉，所以此病难愈也”，故嘱患者当以淡泊饮食，勿为厚腻辛辣，方可完痊。