从浊毒辨治糜烂性胃炎伴口中异味经验

王晓梅 王彦刚 杨天笑 袁宗洋

口中异味是指患者口腔内出现异常的味觉或者口气的异常[1]，常见的口味异常包括口甜、口苦、口酸、口咸、口臭、口淡、口涩等。传统中医五味入五脏理论认为，口味异常是脏腑之气失和的外在表现，五味入五脏，即如《素问·宣明五气篇》云：“五味所入：酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾。”所以大多医家临床治疗口味异常多从五味入五脏理论入手[2-3]，但仅按五味入五脏理论进行论治是不够的。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素，同时也是一种病理产物[4]。浊毒致病胶着难解，阻碍气机，耗气伤阴，入血入络，易积成形，可致脏腑功能紊乱、气血运行失常[5]。现代生活中，人们过食肥甘厚味，工作压力大或素体禀赋不足、外感六淫等均可使脾失健运，水湿内生，湿盛则痰聚，郁而不解，形成浊毒内蕴之势。临床中慢性糜烂性胃炎患者常伴有口味异常，但单纯治疗口味异常效果不明显；此时可考虑从浊毒论治，并结合慢性糜烂性胃炎的病机，治以化浊解毒，辅以清热利湿、化痰散浊、活血化瘀、行气通滞、滋阴清热之法，临床中效如桴鼓。

1 口苦

患者，女，48岁，2017年11月11日初诊。主诉：间断胃脘胀满3年余，伴口苦加重1周。现病史：胃脘胀满、饭后明显、过食油腻之物尤甚，口苦、晨起明显，时有两胁胀满，纳少，寐一般，大便1日1次，质偏干，小便黄，舌质黯红，苔黄腻，脉象弦滑数。2017年10月14日于外院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、霉菌性食管炎。辨证：浊毒内蕴，肝胆湿热；治法：化浊解毒，清肝利胆；处方：茵陈30 g、黄芩12 g、黄连12 g、龙胆草9 g、夏枯草30 g、柴胡15 g、枳实15 g、厚朴9 g、香橼15 g、佛手15 g、瓜蒌15 g、栀子10 g、焦槟榔15 g、鸡内金15 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。二诊时，患者胃脘胀满减轻，食欲好转，仍口苦，但口苦时间较前缩短，故在原方基础上，去掉鸡内金，改焦槟榔12 g、枳实12 g，加泽泻15 g、金钱草30 g、通草6 g、灯芯草3 g、车前子15 g，继服14剂。三诊时口苦明显减轻，故守方加减继服3个月，症状基本消除，偶有过食油腻后出现短暂口苦，余无明显不适。

按 口苦，即患者自觉口中苦味，乃临床常见症状。《灵枢·邪气脏府病形》记载：“胆病者，善太息，口苦。”《痿论》言：“肝气热，则胆泄口苦。”口苦的病位在肝胆，并与脾胃关系密切。慢性糜烂性胃炎多与饮食不节(洁)有关，其伴见口苦，多与过食肥甘厚味损伤脾胃相关，脾胃气机升降失职，津液输布障碍，浊毒内生，熏蒸于上，致上焦郁热，胆汁上溢而口苦。正如《灵枢·四时气第十九》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦。”

本案患者因过食油腻之物，浊毒内生，阻滞中焦气机，脾失健运，胃失和降，则出现饭后胃脘胀满、纳少；土壅木郁，则时有两胁胀满；肝胆火热之邪熏蒸于上，则口苦；脾失于运化水液，加之浊毒之邪蒸腾肠道津液，肠道津亏，则大便偏干。小便黄、舌质黯红、苔黄腻、脉象弦滑，均为浊毒内蕴之象。故治宜化浊解毒、清肝利胆。方中茵陈、黄芩、黄连清热利湿、化浊解毒为君，龙胆草、夏枯草清利肝胆湿热为臣，佐以枳实、厚朴消积化滞，调理中焦气机，二者合用，既可去有形实满，又能治湿滞伤中，散无形湿满，使湿去热无所依，湿热皆除；香橼、佛手疏肝理气，瓜蒌润肠通便，栀子泻三焦之火，焦槟榔、鸡内金行气消食。二诊时，患者仍口苦，胃脘胀满减轻，食欲好转，故去掉鸡内金，减焦槟榔、枳实用量，降低行气消食之力，加泽泻、通草、车前子，合原方取龙胆泻肝汤之意，加强渗湿泄热、导热下行之力；加金钱草、灯芯草以加强泻火之功。守方加减继服3个月，症状基本消除。

2 口甜

患者，女，50岁，2016年7月3日初诊。主诉：间断胃脘堵闷3月余，加重伴口甜1周。现病史：平素喜食肉食，胃脘堵闷、饭后尤甚，自诉未食甜物即感口中唾液发甜、口黏，自觉咽部异物感，心烦，纳呆，寐欠安，大便黏腻不爽、日一行，小便可。舌质黯红，舌体胖大，苔白腻微黄，脉象沉滑。2016年6月28于外院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎。辨证：脾虚湿困，痰浊中阻证。治法：醒脾化湿，祛痰化浊。处方：黄芩12 g、黄连12 g、佩兰9 g、清半夏9 g、陈皮9 g、厚朴9 g、枳实15 g、瓜蒌15 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、炒莱菔子12 g、焦槟榔12 g、合欢皮15 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。二诊时，患者口甜好转，胃脘堵闷减轻，仍纳呆、寐差，在原方基础上加鸡内金15 g、生龙齿30 g，继服14剂。三诊时，诸症减轻，守方加减继服2个月，口甜明显减轻，余症消失。

按 口甜，指口中自觉有甜味。《内经》名为“脾瘅”，认为多由湿热蕴结脾胃，伏火上炎所致。笔者认为，脾为生痰之源，慢性糜烂性胃炎伴见口甜，多与脾虚湿困、痰浊阻滞中焦有关。因饮食不节，浊毒内生，脾胃虚弱致痰湿中阻。

本案患者平素喜食肉食，酿生浊毒，损伤脾胃，气机升降失调，且脾虚不运化水液水谷，痰浊内生，湿浊上犯于口，遂出现口甜、胃脘堵闷、纳呆、大便黏腻不爽等痰浊困脾之象。故治宜醒脾化湿，祛痰化浊。浊毒为本病病机之关键，化浊与解毒兼顾，遂用黄芩、黄连清热泻火解毒，佩兰气香、味辛而散，芳香化湿、醒脾开胃、辟秽和中共为君药；清半夏、陈皮燥湿化痰为臣；佐以枳实、厚朴下气消积；瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，既助化痰之力，性寒又佐制诸药性温生热；石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰，既增强君臣化湿祛痰之力，又合郁金以清心解郁；炒莱菔子、焦槟榔健脾消食除胀；合欢皮解郁安神助睡眠。二诊时，考虑患者仍纳呆、寐差，遂加鸡内金以加强健胃消食之功，生龙齿镇静安神，性平而不助热以加强宁心之力。三诊时，诸症减轻，临床调养继服2个月，口甜明显减轻，余症消失。

3 口涩

患者，女，47岁，2016年11月16日初诊。主诉：间断胃脘部隐痛10年余。现病史：胃脘部隐痛、呈阵发性，口中发涩、饮水无改善，纳差，夜寐欠安，大便1日2～3次，质偏稀。小便不利。舌质紫黯红、边有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦涩。2016年11月16日于本院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。辨证：浊毒内蕴，瘀血阻络证。治法：化浊解毒、活血化瘀。处方：生薏苡仁30 g、败酱草30 g、蒲黄9 g、五灵脂9 g、浙贝母12 g、海螵蛸12 g、延胡索15 g、白芷10 g、香橼15 g、佛手15 g、首乌藤15 g、车前子15 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。二诊时，患者胃脘刺痛减轻，口涩稍好转，故在原方基础上加丹参15 g、檀香6 g、砂仁6 g，继服14剂。三诊时，患者口涩较前明显好转。守方加减继服1年，症状基本消失。

按 口涩，指患者自觉如食生柿或如开水烫其口舌，为临床常见症状之一。古代医家对口涩记载较少，临床中大多医家多从阴虚论治，效果不一[6-7]。笔者在临床中发现，口涩多由浊毒入络成瘀所致，且与脾胃关系密切，《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”慢性糜烂性胃炎患者伴见口涩，多因饮食不慎、情志不畅等，致湿热内生化生浊毒，浊毒日久入络，致胃络瘀阻。

本案患者胃脘隐痛10年余，易辨为虚证，但其舌质紫黯红、边有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦涩，为一派浊毒致瘀之象。浊毒入络致瘀血阻滞中焦，脾胃失和，遂出现胃脘隐痛，口涩、但饮水不解等症，治宜化浊解毒，活血化瘀。方中生薏苡仁、败酱草清热健脾利湿为君，蒲黄、五灵脂活血祛瘀止痛，二者合用活血不生热，凉血不致瘀，共为臣药。佐以延胡索，为“血中气药”，可行血中气滞、气中血滞，《本草经疏》言“延胡索，温则能和畅，和畅则气行；辛则能润而走散，走散则血活”[8]，配伍白芷止痛效力更强。香橼、佛手理气开郁，首乌藤养心安神；车前子甘寒滑利，善于通利水道，利水湿，分清浊而止泻，可以达到“利小便而实大便”的目的，大小便同调。二诊时，患者症状好转，加丹参饮以加强行气活血之力，守方加减1年余，症状基本消失。

4 口酸

患者，女，82岁，2017年9月21日初诊。主诉：间断胃脘胀满2个月，伴口酸加重3天。现病史：胃脘胀满伴口酸，情志不畅时甚，咽干，纳呆，寐欠安，大便1日2次，质偏干，小便调。舌质黯红，苔薄黄腻，脉弦滑数。2016年4月28日于外院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。辨证：气机阻滞，肝胃郁热证。治法：理气开郁，清肝和胃。处方：柴胡15 g、香附10 g、紫苏梗9 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、夏枯草30 g、生石膏30 g、鸡内金30 g、焦槟榔15 g、木蝴蝶6 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。二诊时，患者口酸稍缓解，胃脘胀满减轻，但仍口酸、纳呆，苔黄腻不减，故在原方基础上去掉柴胡，加枳实15 g、厚朴10 g、砂仁6 g、木香6 g，继服14剂。三诊时，患者口酸明显好转，胃脘胀满已不明显，纳增。守方加减继服3个月，症状基本消失，偶有情绪不畅时一过性口酸，余无异常。

按 口酸，指口中常有酸味，临床中比较常见。口酸多责之于肝，刘完素《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》云“酸者肝木之味也”[9]，表明治酸即治肝。但笔者认为治酸不能单治肝，临床证实慢性糜烂性胃炎伴见口酸，多与气机阻滞、肝胃郁热相关。究其根本，因饮食积滞、情志不畅等，致浊毒内生，阻滞气机，肝胃气郁化火，熏蒸于上。

本案患者口酸，于情志不畅时明显，肝郁气滞，浊毒内生，进一步阻滞气机，郁而化火，肝火犯胃，出现口酸、纳呆等症。初诊时，着重从肝论治，予柴胡、香附、紫苏梗疏肝理气为君，石菖蒲、郁金行气开郁，夏枯草清泻肝火，生石膏清泻胃火共为臣药，佐以鸡内金、焦槟榔消食和胃，木蝴蝶清肺利咽。二诊时，患者胃脘胀满减轻，但口酸仍明显，苔黄腻不减，考虑患者肝郁日久，致胃腑腐熟功能减低，病机由肝郁重转为胃气郁滞甚，且浊毒内蕴为核心病机，不能一味疏肝，宜化浊解毒兼顾行胃中积滞，故去柴胡，以去方中升举阳气之力，加茵陈清热利湿，枳实、厚朴、木香、砂仁以加强降气消食导滞之功。三诊时，患者口酸明显好转，苔薄黄不腻。守方加减继服3个月后，症状基本消失。

5 口咸

患者，女，45岁，2018年3月10日初诊。主诉：间断胃脘嘈杂10年余，加重1周。现病史：平素嗜食辛辣，胃脘嘈杂，饥饿时明显，自觉口中有咸味，饮水时稍缓解，随后口中立即回复咸味；口干，纳少，寐欠安，大便1日1～2次，质可。小便调。舌质黯红、有裂纹，少苔，脉弦细数。2018年2月10日于外院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。辨证：胃热阴伤证。治法：清胃养阴。处方：麦冬10 g、北沙参30 g、玉竹9 g、芦根30 g、玄参15 g、牡丹皮15 g、黄连12 g、黄芩12 g、茯苓15 g、泽泻15 g、百合30 g、当归9 g、白芍30 g、川芎9 g、生龙齿20 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。二诊时，患者胃脘嘈杂减轻，口咸稍缓解，守方加减继服至2019年2月25日，胃部症状已不明显，口咸明显缓解，舌质裂纹变浅，舌苔薄黄。

按 口咸，指不吃咸味食物，而口中自觉有咸味，或时有咸味痰涎排出。根据中医五脏入五味理论，认为“咸入肾”，治疗口咸即治肾，但笔者在临床中发现，口咸不能只考虑肾，具体还要辨证论治。慢性糜烂性胃炎伴口咸，多与胃热阴虚有关，多因饮食不慎、情志不舒，浊毒煎灼阴液，胃热阴伤。

本案患者平素嗜食辛辣致浊毒内生，郁热日久煎灼胃阴致胃热阴伤，土虚水犯，肾水上乘，遂出现口咸，饮水时稍好转，但因阴液亏虚明显，则饮水后口咸如前。细观患者舌象及脉象，患者现阴液亏虚明显，但体内郁热尚存，故治疗宜养阴为主，兼清浊毒之余热。方中麦冬、北沙参、玉竹、芦根既清胃火，又能益胃生津为君药，黄连、黄芩化浊解毒，清泻胃中余火为臣；佐以茯苓、泽泻利湿泻浊，当归、白芍补血养阴，配川芎、牡丹皮活血化瘀，且牡丹皮清热凉血，使补血养阴而不致瘀、凉血而不助热；玄参凉血滋阴、泻火解毒，又能除烦，配百合、生龙齿以宁心安神。守方加减继服至2019年2月25日，患者口咸明显减轻，舌质裂纹变浅，余未见异常。

6 思考与展望

中医临床中诊病讲求辨证论治，不能拘泥于传统理论，而是要在中医传统理论基础上发展、创新。浊毒理论是对六淫致病理论的丰富和发展，是中医学理论在临床实践中的细分和深入。口味异常在传统认识中属五脏入五味理论，但在临床实践中却不尽然。实践证明，将浊毒理论应用于口味异常的辨证论治中，效果显著。因此，在临床中，探讨浊毒致病规律，将浊毒理论运用到疑难病症诊断治疗中，可能会收获意想不到的效果。