试论楼英《医学纲目》脾胃部理法特点*

浙江中医药大学(杭州,310053)

《医学纲目》是一本类书，是楼英鉴于当时医学书籍分类的欠当，在其长期医学实践过程中，总结明以前的医学经验，历经30年著成。因其苦心钻研的精神和高度概括的能力，书成后被辗转传抄，被誉为“叙述最有条理的医学类书”[1]。楼英运用脏腑归类的方法，对疾病进行分类，尤其是其私淑朱丹溪的经历，使得书中大量引用了丹溪学说的内容，特别是脾胃部的理法特点，更是结合了丹溪脾胃学说的内容，值得深入探讨和研究。

全书分部鉴别，析法为标

楼英引用诸多经典和先贤文字的论述，并将这些思想分类，按照不同的脏腑对疾病进行归类和阐述。在脾胃部的部分，楼英先介绍疾病的相关病机和主要所苦的症候。或引经据典，或引用先贤的相关论述，详细阐发疾病形成的原因及其治疗方法，并将很多适合该疾病相关方剂和药物列于下方。其次，脾胃部囊括了很多疾病，不仅纳入了与脾胃消化功能相关的疾病，如伤食、痞、腹痛、呕吐、膈气等，更纳入了因脾胃功能状态失常而引起的相关疾病，如消瘅、黄疸、水胀、关格、积块、瘕等，还有一些奇病则列于篇目的最后。其纳入脾胃部内相关疾病的次序则是按照脾胃疾病的特点，从表到里、从上到下、从气到血、从实到虚的八纲顺序进行介绍。其中还涉及了大量的妇科疾病，如胎前伤食、胎前渴、产后发黄、产后大小便不通，可以说是开创了中医内科辨治的先河。

此外，楼英也十分关注相似疾病的鉴别。如对关格这个疾病，他首先就引用《难经》“关者，不得小便，格者，吐逆，上下俱病者也”[2]495的说法，叙述出了关与格之间存在的相似之处，但两者有病位浅深、病情不同的差别。“是关无出之由，故曰关也；格无入之理，故曰格也。” “下微本大者，则为关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。”[3]495- 496关格都是小便不能出，而格是关的更进一步，是小便不能出而导致的水谷不能入，并且关格若是出现头汗出者，不治。从这些症候相似和不同之处的鉴别描述中，可以看出楼英对于疾病病情和进程有清晰的判断。

同时，对于同一疾病不同状态下的用药，楼英亦是引经据典，做了鉴别。如“呕家多服生姜，乃呕吐之圣药也。气逆者必散之，故以生姜为主。吐者太阳也，太阳多血少气，故有物无声，乃血病也。有食入则吐，有食已则吐，以陈皮去自主之”[2]487。

更难能可贵的是，书中提出鉴别的内容。如“吐酸与吞酸不同，吐酸，是吐出酸水如醋，平时津液随上升之气郁积而成积，成积既久，湿中生热，故从木化，遂作酸味，非热而何……《素问》言热者，言其本也；东垣言寒者，言其末也”[2]492。“《内经》曰：诸逆冲上，皆属于火。东垣谓火与元气不两立，又谓火，元气之贼也。……人之阴气根据胃为养，胃土伤损，则木气侮之矣，此土败木贼也。阴为火所乘，不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上。言胃弱者阴弱也，虚之甚也”[2]505。可以看到，经典的描述与后世不同医家对于同一概念或者病因病机的解读并不完全一致，有时甚至相反。但在楼英的书中，他可以从不同的视角和层面来看待一个疾病的两个层次，两者病因的差别因而可以被统一起来，足见其内在理论的圆融程度，也展现了他对疾病的认识十分全面。正因如此，才能够使《医学纲目》成为后世源流昭彰的医学书籍的纲目。

重视丹溪学说，借鉴医案

书中除了大量引用经典的内容，还大篇幅地引用和借鉴丹溪学说的思想。据《仙岩楼氏宗谱·宗望公列传》[3]记载：“全善公之学，得于朱丹溪友益为多，因嘱公必住从事，故得其真传。”并据周明道考证，“宗望名师儒，敏而好学，幼承庭训，各臻其奥。后师事戴元礼。当年公谓次子宗望曰：‘浦江戴公元礼，吾友也，今为太医院史，受学丹溪朱公彦修。吾私淑丹溪之学者也，其道同，他日往质之。’”[4]可见戴元礼与楼英家关系密切，并因戴的关系，楼英得以了解朱丹溪，并私淑丹溪的学问。

据不完全统计，楼英书中涉及引用丹溪书籍的内容近1000处，由此可以看出，楼英的学术思想受到丹溪学说的影响是十分深刻的。

楼英大量引用丹溪的思想，比如丹溪擅长利用五行生克的辨证思维方式来辨治疾病，因此在治疗时注重五行生克对于疾病治疗的意义。在水肿一章，楼英就引用丹溪对水肿的认识，“水肿因脾虚不能制水，水积妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则能健运，自然升降，运动其枢机，则水自行，非若五苓之行水也，宜补中行湿利小便，切不可下……”[2]538。土能制水，土肥沃，水自然能够正常输布而不溢出土外，这是将大自然五行生克的思维，运用于临证中。从中可以看出，楼英在临证中很好地吸收了丹溪五行生克的辨证思维模式。

同时，书中引用丹溪的医案更是如此。如“徐兄，口干，小便数。春末得之，夏来求治。诊其两手，左涩，右略数而不弦……此由饮食厚生热，谓之痰热。禁其厚味，宜降火以清金，抑肝以补脾。用三消丸十粒；左金、阿魏丸各五粒，以姜汤吞下，一日六次”[2]467。丹溪认为口干是因脾之津液不能上呈，因其平日饮食滋味厚重，厚则易生痰热，热一方面阻碍金质沉重之降的特性，一方面过度助长了木向上的温性，因而木生火，煎熬津液而加重了中焦的痰热，因此更阻碍了脾的功能状态，导致脾之津液的转输障碍而出现口渴。丹溪嘱其禁厚味，给出了“降火清金，抑肝补脾”的治疗方法，及左金、阿魏丸等的具体治疗方法。这是丹溪非常擅长的治疗疾病的一种思维模式，从书中可以看出楼英大幅度吸收了丹溪这方面的思维方式，并在临证中得以验证，方能将丹溪的思想活脱脱地总结出来。

此外，楼英引用丹溪的另一个医案，“一女子，二十余，许婚后夫远出，二年不归。女子病重不食，困卧如痴……予思之，此气结病也，药不能治，得怒可解。予往激其怒，掌其面三，且责以不得有外思。女果大怒而哭，待其哭一二时许，令其父母解之。进药二帖，即欲食矣。……一月余其夫果归，病得全愈”[2]458。这是更典型地利用五行生克的机理来治疗疾病的医案，显示丹溪运用于情志上的治疗更有特色。以情胜情是中医学一个非常有特色的治疗方法，这则病案就生动地展现出了这一点。怒胜思，用木克土的方式来治疗女子因思夫而不思饮食、日渐消瘦的状态，足见丹溪灵活运用五行生克之理于临证中，也看出了楼英对此思维方式有所运用和体会。

更值得注意的是，在这几个病案的治疗中，丹溪使用汤药的同时，还结合使用丸药，有时候更是先用丸药，后用汤药。丸者缓也，尤其是对气血不胜的病患，或者长期受到疾病困扰的患者，丹溪并不猛攻，而是会更加注重使用丸药固护其正气，丹溪这种注重气血辨证的思维在楼英的书中亦有所体现。

难病从痰论治，顾护脾胃

对于很多涉及脾胃部的疑难病症，尤其是脾胃部积块、癥瘕一类的病症，楼英更喜从痰的角度辨治此类疾病。如无论是痞证、久泄久痢，还是大小便不通、水胀等外在表现相异的疾病，辨治的思维是一致的，只不过在面对疾病病情浅深不同的情况下，要有灵活的变通。在脾胃部篇有260多处出现痰的论述，足见楼英对于痰的理解极为深入。

如在文中常常出现这样的词句，“痰隔中焦，气聚上焦”“治痰病化为水气传变，水谷不能食”“此必太阴分有积痰，肺气壅郁，不能下降，大肠虚而作泄，当治上焦”“积痰在肺，肺为大肠之脏，宜大肠之不固也，当与澄其源而流自清”“余作体虚有痰，气为痰所隔不得降，当以补虚利痰为主。每早以二陈汤加参、术大剂与一帖，服后探令吐出药”等等，并从痰的角度给出治法，显示楼英对从痰论治的思考是在临证中反复验证过的。

在痰病的辨治中，楼英指出首先必顾及人体正气，或是施以丸药，或是加入生姜和砂糖，或是用芪术之类，或是服药吐后以清粥调养。痰病的形成是个日积月累的过程，那么去除这个病理产物也不是一时之间的事，即使将痰吐出，也要及时固护因其气上而带来的正气的损伤。所以楼英在脾胃部的开篇就提到了《黄帝内经》的原文“大毒治病，十去其六；小毒治病，十去其七；常毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。不可过之”[2]446。可见楼英在去除邪气的同时注意不伤正气，也是深刻领会经典要旨的。

此外，在正气的固护上面，脾胃中土这一环节显得尤为重要。如他提到，“苍术性燥气烈，行湿解表，甚为有功……亦是决烈耗散之剂，实无补土之利。经谓土气太过曰敦阜，亦能为病。况胃为水谷之海，多气多血，故因其病也用之，以泻有余之气，使之平耳。又须察其挟寒气、得寒物者，而后投之。胃气和平，便须却药”[2]511。这段话揭示了很多脾胃的疾病，或本身不是脾胃疾病，但病因病机属于脾胃系统问题的疾病的治疗原则和方法。第一，脾胃(土)并不是一味去补，土气太过，亦能为病。因此，苍术、陈皮这类不是补土，只是疏土的药物，使脾胃之气平和即可，切勿太过。而真正补脾胃(土)的药物，在丹溪看来是指参术一类的药物，这一点楼英也有引述相关内容。第二，脾胃作为水谷之海，受纳饮食，一旦饮食自倍，肠胃便伤，因而脾胃更容易得一些有余的疾病，治法方面泻有余，使之平即可。第三，食物因胃而直接接触身体，那么吃一些寒凉的食物，寒气就容易在脾胃堆积，需用药使之和平。这些对细节的描述和观察，来自楼英对辨证的把握，对相关疾病的全面认识以及楼英的临证经验。

朱定华[5]指出，楼英认为，中医理论之本源于经典，只有驾驭掌握《内经》《难经》之论，才能“以经推而辨明之”。楼英继承家传遗蕴，结合诸家论述，潜心医学，并于临证中印证医经之理，持之以恒的精神十分值得赞叹。楼英首次采用将疾病按照脏腑归类，依照阴阳、表里、寒热、虚实八纲纲目进行分类的方法，独树一帜，因而其著作能成为后世医家学习的纲目。

楼英论述脾胃部的理法结合了脾胃本身的特点。脾胃居中属土，土居中央长养万物，并与食物直接接触，楼英在吸收经典之说的同时，旁征诸家之长，将脾胃病和与脾胃系统有相关病因病机的疾病进行整理归纳，同时在丹溪气血五行的辨治基础上，结合痰这一病因病机，形成独特的辨证体系，值得我们不断学习和挖掘。