老年人术后睡眠障碍与术后谵妄的研究进展

程 敏,张 驰,董乃夫,仇金鹏

(1.吉林大学第一医院二部,吉林 长春130031；2.吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

术后谵妄是老年人最常见的并发症之一，有研究表明睡眠障碍会导致术后谵妄的发病率增高，而且在重症护理中也通过改善睡眠的方法降低了谵妄的发生。但关于术后谵妄与术后睡眠障碍之间的关系仍不十分明确，有待进一步的研究。本文提供了一个较好的视角来了解两者的研究进展，有助于在临床上制定关于术后谵妄及术后睡眠障碍的合理防治策略。

1 术后睡眠障碍与术后谵妄的相关性

人的大脑在围手术期是最脆弱的，术后容易出现神经行为障碍[1]，有研究表明年龄是术后谵妄的独立危险因素，术后谵妄是老年人最常见的并发症之一[2]谵妄是一种注意力和意识在短时间内发生的波动性障碍，是一个严重和普遍的问题，是一种严重的老年综合征，常见于住院老年患者，且与长期不良后果相关。到目前为止的研究已经确定了一些与手术后谵妄发展相关的关键危险因素，包括高龄、已存在的认知障碍、较低的发病前功能状态和精神病史。谵妄发病率范围广泛，在10%到60%之间，老年术后患者的发病率高达74%[3]。特定外科人群(如骨科和心脏科)谵妄的发生率可能较高，术后影响术后谵妄的因素:性别、年龄、麻醉方式、手术方式(即脊柱，髋关节置换，骨盆或股骨骨折修复)，手术时间、术中缺氧、术中高碳酸血症、术中低血压，术中出血量，术前情感状态，术后睡眠障碍，和潜在的疾病(高血压，冠心病，糖尿病，高脂血症)[4]。

睡眠障碍是手术后病人最常见的问题之一，对术后恢复不利。一项研究报告说睡眠障碍不同程度的睡眠不足、睡眠中断和睡眠结构异常在手术后的第一个晚上观察到80%的病人,Todd等人发现术前睡眠中断是术后谵妄显著的独立影响因素[5]。有研究表示谵妄独立相关的因素有术前房颤、心脏手术风险评估和认知障碍、手术时间延长、术后睡眠质量差和电解质紊乱[6]。有研究发现手术类型、手术出血量、术后红细胞压积<30%以及术后睡眠中断与术后谵妄有关。睡眠剥夺是ICU谵妄的独立预测因素[7]，Yildizeli等人也发现术后发生谵妄的危险因素包括糖尿病、手术时间、年龄、化学失衡和睡眠剥夺[8]。从表现上来讲与谵妄相关的其他常见症状包括睡眠障碍、异常的精神运动活动、幻觉、妄想和情绪障碍(如恐惧、焦虑、愤怒、抑郁、冷漠和欣快感)可见术后睡眠障碍与术后谵妄有关。而且支持睡眠缺失可能与谵妄有因果联系这一假说的证据也表明，在重症监护病房中减少光、声和睡眠障碍可显著减少谵妄。研究发现睡眠障碍和谵妄之间的联系来自于对谵妄的观察，在接受膝关节置换手术的老年患者中，谵妄在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中更常见[9]，有研究表明，在昼夜的休息和活动上患者差异的减少和快速眼动睡眠的减少与谵妄有关，可见谵妄与睡眠障碍是相互影响，相互作用的。

2 胆碱酯酶抑制剂及褪黑素在睡眠与谵妄中的研究进展

关于睡眠和谵妄的机制的知识随着时间的推移而演变，但这些现象还没有被很好地理解。然而，已知的是，谵妄和睡眠质量差在住院病人中很常见，而且常常同时存在。潜在的共同机制包括:神经递质异常、组织缺血、炎症和镇静暴露。谵妄的特征是注意力不集中，精神状态不稳定，思维混乱，意识水平的改变——这也是睡眠剥夺的特征。睡眠剥夺和谵妄之间的关系已经被研究了很多年，并且一直被认为是相互作用的。它们之间的联系可以归因于共享机制。神经递质的失衡和褪黑素产生的改变可能是这两种现象的发病机制之一。

虽然术后谵妄的病因尚不完全清楚，但各种证据表明，从炎症的外周部位到中枢神经系统的促炎信号可导致脑乙酰胆碱(ACh)水平降低，胆碱酯酶抑制剂如卡巴拉汀、多奈哌齐和加兰他敏也已被用于治疗谵妄，但关于其有效性的证据并不一致。一项随机对照试验发现，在加用氟哌啶醇进行标准治疗时，据报道，多奈哌齐会降低睡眠质量，而加兰他敏则不会[10、11]。卡巴拉汀已被证明对睡眠模式有负面影响，尽管不如多奈哌齐[12]。可见在积极治疗谵妄的同时，也应注意药物的合理选择。

谵妄是一种危及生命的神经精神疾病，最终导致意识障碍、认知改变、精神运动活动紊乱、睡眠觉醒周期异常[13]。褪黑激素是一种在夜间分泌的松果体激素，.褪黑激素受体(MTs) 1和2为g蛋白偶联受体。MT1受体的激活与睡眠诱导有关;MT2受体的激活参与了昼夜节律的调节[14]。该激素还是睡眠觉醒周期的重要分子介质[15]。褪黑激素的分泌与黑暗的持续时间有关。褪黑激素的主要功能是调节黑暗信号，可能在控制昼夜节律和季节性方面有意义[16]。有研究发现老年谵妄患者血浆褪黑激素水平明显降低，异常的睡眠觉醒周期被认为是谵妄[17]的重要症状之一。通过服用褪黑激素恢复正常的睡眠周期可能是治疗谵妄的关键。然而，有人进行的一项荟萃分析表明，褪黑素对继发性睡眠障碍患者的睡眠发作潜伏期没有益处[18]。有人也发现在接受髋部骨折急性手术的老年患者中，围手术期补充褪黑素对降低谵妄的发生率无效[19],有人发现夜间3 mg剂量的褪黑激素不能预防非ICU住院患者的谵妄，也不能改善主观或客观的睡眠[20]。但是使用0.5 mg剂量的研究可能通过昼夜节律效应预防谵妄[9]，有人也发现褪黑素在术前使用时能成功地减少术后谵妄[21]。有人对一系列小样本研究数据的荟萃分析表明又表明外源性褪黑激素可改善继发性睡眠障碍的睡眠质量[22]。这说明外源性褪黑激素的补充在降低老年病房患者谵妄发生率方面具有潜在的预防作用，基于褪黑素本身具有抗炎、降少氧化应激的作用，是否其单纯通过睡眠-觉醒周期或者昼夜节律的机制来改善术后谵妄这方面还需要更多的研究。

3 脑电图在谵妄与睡眠上的研究进展

谵妄的风险因素之一睡眠障碍，包括入睡/保持睡眠问题和快速动眼睡眠减少，在术后非常普遍，但也是一种因果关系不明的谵妄症状[23,24]。研究表明，休息/活动的昼夜差异减少和快速眼动睡眠减少与谵妄有关 。一项研究使用活动描记间接评估睡眠，发现出现谵妄的受试者在手术前和术后的觉醒次数和觉醒时间都比那些没有发展为谵妄的受试者更多[24]。尽管这项研究很重要，但它不能确定围手术期睡眠和谵妄之间的关系，因为在评估睡眠障碍患者的睡眠时，与脑电图监测相比，肌动描记术有明显的局限性。有研究发现发现了白天脑电图缓慢活动增加和降低术后第二晚非快速眼动的delta值和谵妄严重程度有关[25]。有文献报道，一旦患者出现谵妄，醒着的慢活动就会增加[25-28]。然而Boesen等人发现在4例无谵妄患者中，仅有1例在脑电图上有可识别的睡眠：睡眠被打乱，昼夜节律丧失，快速眼动睡眠减少。其余3名患者的脑电图是非典型的，这意味着没有发现任何睡眠体征，也不能通过脑电图对睡眠进行量化[29]。但也有研究表示脑电图所确定的典型睡眠特征在危重患者中通常是不存在的[30-32]，并且已经提出了可供选择的睡眠类别[31，32]。Evans等人通过脑电图发现骨科术后第1晚的睡眠不足是术后谵妄的早期预测因素，至此可发现在醒时和睡眠时的脑电图脉冲电变化似乎是即将发生谵妄的指标[33]。这也说明脑电图可能可以作为一种预测工具，但仍需要进一步的研究来评估这些发现的再现性和普遍性。

4 小结

综上所述，术后谵妄会增加患者术后认知功能障碍、死亡率、延长住院率等，增加患者及社会的负担。更好地了解术后谵妄与术后睡眠障碍的关系，能更好的的预测术后谵妄，提供更好地治疗及护理方案。本文描述了近年来两者在临床表现上的研究，已经有越来越多的数据来支持两者相互影响，特别是在药物治疗的选择上，抗胆碱酯酶药以及褪黑素都与两者有着密切的关系。谵妄的早发现、早治疗，可以有效的降低谵妄的危害，多项研究也表明脑电图上的一些变化与谵妄有关，虽然我们对于谵妄以及睡眠的研究有了一定的成果，但这仅仅是一个开始，关于两者的关系仍需要更多的研究，从而多角度预防术后谵妄，改善术后睡眠。