达托霉素治疗老年患者革兰阳性菌感染的应用效果及症状改善情况分析

孙强 王丽环 王伟

随着人口老龄化的不断发展,我国老年人的健康问题渐趋严重。随着恶性肿瘤疾病、侵入性操作、免疫抑制剂使用增多,老年革兰阳性菌感染患者逐年上升［1］。革兰阳性菌感染可以导致肺炎、心内膜炎、血液感染和软组织感染等,临床表现多样。革兰阳性菌中耐药菌较多,包括耐万古霉素肠球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等,对临床抗感染治疗带来严峻挑战［2］。达托霉素是新型环脂肽类抗生素,具有抗革兰阳性菌功效,较万古霉素优势明显。本次研究回顾性分析本院收治的30 例革兰阳性菌感染老年患者的临床资料,探讨达托霉素治疗效果,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的30例革兰阳性菌感染的老年患者。其中男18例,女12 例,年龄61～85 岁,平均年龄(72.6±5.4)岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者临床上确诊为革兰阳性菌感染并收住入院,病历完整；②患者签署本研究知情同意书。排除标准：①合并达托霉素过敏的患者；②合并严重肝肾功能障碍的患者；③合并精神障碍性疾病或阿尔兹海默症的患者。

1.3 方法 对革兰阳性菌感染患者的临床资料进行回顾性分析,观察患者应用达托霉素治疗后症状改善情况,对相关数据进行统计分析。

1.4 观察指标 观察记录患者感染部位及病原菌情况、治疗结果以及不良反应发生情况。

2 结果

2.1 感染部位及病原菌情况 30 例革兰阳性菌感染的老年患者中,21 例导管相关血流感染：培养结果为3 例耐万古霉素屎肠球菌、4 例耐甲氧西林溶血性葡萄球菌、12 例耐甲氧西林表皮葡萄球菌、2 例头状葡萄球菌；6 例复杂性皮肤软组织感染：培养结果均为耐万古霉素屎肠球菌；3 例复杂性尿路感染：培养结果均为耐万古霉素屎肠球菌。

2.2 治疗结果 27 例患者经达托霉素治疗后治愈,其中体温降至正常时间为2～6 d,中位体温降至正常时间为4.0 d,抗菌治疗后血培养转阴时间2～6 d,中位血培养转阴时间为3.5 d。另有3 例患者治疗无效死亡,其中2 例为肿瘤晚期,1 例为多脏器功能衰竭。

2.3 不良反应发生情况 有2 例患者出现不良反应,均为过敏性皮肤病,表现为皮肤瘙痒、皮疹。

3 讨论

细菌感染属于临床常见问题,尤其是抗生素滥用导致的抗生素耐药现象给临床治疗带来巨大挑战［3］。细菌感染后白细胞和中性粒细胞明显升高,但淋巴细胞比例明显下降,白细胞常升高到10000 以上,C 反应蛋白常升高50 mg/L 以上［4］。细菌主要通过破坏人体的皮肤或黏膜屏障引起免疫反应,进而诱发临床感染症状。在医院,当人体免疫功能下降时,由条件病原体引起的医源性感染患者也会增加。细菌感染的严重程度主要与病原菌的毒力和细菌数量有关［5］。临床上根据感染致病菌的不同大致分为革兰阴性菌感染和革兰阳性菌感染两种类型,二者的细菌特点差异较大,因此临床抗菌治疗时抗生素使用也差异较大。

随着人口老龄化不断发展,老年患者的健康问题越来越突出［6］。老年患者受自身生理特点决定,常合并多种基础疾病,如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、肿瘤疾病等,临床上感染风险更高,且感染多重耐药菌的几率更大,因此,老年革兰阳性菌感染患者在临床革兰阳性菌感染中占据较大比例［7］。既往临床常采用万古霉素进行革兰阳性耐药菌抗感染治疗,但实践发现万古霉素治疗效果并不理想,且细菌对万古霉素耐药的情况逐渐增加,表现为细菌清除速度低下、药物代谢动力学较差和最低抑菌浓度不断上升等特点［8］。药物代谢动力学的降低体现在组织渗透性波动上,尤其是对肺组织渗透性较差。同时,对于高载菌量的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌群杀菌效果也不理想,万古霉素的最低杀菌浓度呈现逐渐上升趋势。

达托霉素属于新型抗菌药物,主要从发酵的链霉菌属玫瑰色孢子中提取,属于具有独特环状结构的脂肽类抗生素。其抗菌药物机制为,首先通过插入细胞膜依赖Ca2+结合革兰阳性菌细胞膜,对离子浓度梯度进行破坏,使细胞膜快速去极化。随后革兰阳性菌的DNA、RNA 和蛋白质合成受到破坏,逐渐导致细菌非溶解性死亡。达托霉素的抗菌机制不会与其他抗生素发生交叉耐药性,因此杀菌效果显著,且对静止期的细菌同样具有较强的杀菌活性。研究认为［9］,达托霉素的抗菌效果为剂量依赖性,可通过高浓度药物对革兰阳性菌快速杀灭,其抗菌效果和万古霉素相当且不良反应较少。达托霉素与耐酶青霉素类或万古霉相比抗菌效果对于皮肤软组织感染、血流感染均较为明显。达托霉素推荐用于治疗心内膜炎或菌血症的剂量为6 mg/(kg·d),而用于治疗复杂性皮肤软组织感染的剂量为4 mg/(kg·d)。

本研究探讨达托霉素治疗老年革兰阳性菌感染患者的应用效果及症状改善情况。结果表明,21 例导管相关血流感染,6 例复杂性皮肤软组织感染,3 例复杂性尿路感染。体温降至正常的中位时间为4.0 d,抗菌治疗后血培养转阴中位时间为3.5 d。有2 例患者出现不良反应,均为过敏性皮肤病。结果提示,达托霉素的抗革兰阳性菌效果明显。药物代谢动力学研究表明［10］,达托霉素主要通过肾脏代谢,因而对于存在重度肾功能不全的患者需要酌情减少剂量。本研究中达托霉素治疗的革兰阳性菌感染患者总体上安全性较高,未见严重不良反应。临床常见的不良反应为头晕、头痛、皮疹、腹泻等,较少患者可出现伴有磷酸肌酸激酶升高的肌肉疼痛。临床上在选择达托霉素治疗的革兰阳性菌前需要进行血浆肌酸磷酸激酶(CPK)的水平检测,定期检测患者CPK 水平有利于避免和他汀类药物联用发生肌肉疼痛情况。极少患者可出现嗜酸粒细胞肺炎,经糖皮质激素治疗以及停用药物后症状恢复。嗜酸粒细胞肺炎并发症主要为达托霉素结合肺泡表面活性物质导致肺泡表面局部药物浓度较高诱发免疫反应。目前国内尚无嗜酸粒细胞肺炎并发症的相关报道。本研究采用达托霉素治疗,其药物亲脂端尾部插入革兰阳性菌细胞膜形成的离子外流通道使得细胞去极化,细胞生物合成受抑制死亡。该杀菌机制导致细菌死亡的过程中不会引起细菌细胞裂解,不会因为细菌裂解释放的毒素导致相关炎症反应或其他不良反应。相比其他抗菌药物,达托霉素更容易渗透到较厚的细菌生物膜当中,其抗菌机制的发挥不依赖于细胞分裂或活性代谢过程,对静止期的细菌同样具有较强的抗菌效果。万古霉素耐药的现象临床越来越常见,达托霉素相比于万古霉素起效更迅速、副作用更低、安全性更高,是较为理想的抗生素治疗选择,且治疗过程中不易出现严重不良反应,有助于患者疾病的快速恢复,提高临床治疗效果。

综上所述,达托霉素治疗老年患者革兰阳性菌感染的应用效果显著,经标准治疗后患者症状改善明显,细菌培养逐渐转阴,且抗菌治疗过程中不良反应少,安全性较高,值得临床推广使用。但考虑到本研究为回顾性分析,纳入的病例数较少,相关研究结论尚需要更大规模的临床试验进一步论证。