中医药治疗小儿腺样体肥大的研究进展*

浙江中医药大学(杭州，30053) 王静松 邱根祥 方 昉

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。腺样体出生后即存在，六七岁时发育至最大，青春期后逐渐萎缩，在成人则基本消失。若腺样体病理性增生肥大，且引起相应症状者，称腺样体肥大(adenoid hypertrophy，AH)。本病儿童多见，男孩多于女孩[1]，腺样体与耳、鼻、咽喉相通，故其症状虽呈多样化，但仍以呼吸道症状为主。其临床症状主要表现为传导性耳聋耳鸣、鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾、刺激性阵咳、消化不良、注意力不集中等，长期鼻塞和张口呼吸，可引起面骨发育障碍，出现腺样体面容[2]。严重时可导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、肺动脉高压、肺心病等[3]。目前AH西医治疗多以手术与糖皮质激素为主，但手术并发症及激素应用争议较大[4]，中医药治疗AH也有较多研究，并取得了一定的疗效。现将近年中医药治疗AH的情况综述如下。

病因病机

中医对于腺样体肥大并没有明确的记载，根据其症状可归为“鼾眠”“鼻鼽”“痰核”等范畴。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中提到：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”《灵枢·经脉》中提及：“足厥阴肝经，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”中医认为鼻为气体出入之门户，司嗅觉、助发音，为肺系所属。肺在窍为鼻，二者关系最为密切。另外，因脏腑的经络所属、表里关系、功能配合等因素，还与脾胃、肾等关系密切。鼻咽同司呼吸，由肺维系，共御外邪。儿童为稚阳之体，脏气未充，易为外邪侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，腺样体增殖，咽喉不开，堵塞鼻窍而为病。现代医家对于本病的病因病机多有不同的见解，主要有外邪侵袭、痰瘀互结、肺脾肾气虚三个方面。

1.外邪侵袭

蒋锴[5]认为，感受风邪是本病急性发作的主要因素。风为百病之长，风邪易合并热邪寒邪侵袭人体，肺为华盖，首犯肺卫，肺开窍于鼻，肺气受郁，鼻窍不通，则可发为本病，出现鼻塞流涕、睡眠打鼾、张口呼吸等临床症状。《素问·风论》中提到：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”风邪多与四时之气合而伤人，冬季多风寒，春多风热，夏季多夹暑湿，秋季多兼燥气，风夹寒、热、暑、湿燥等外邪袭表，加之小儿脏腑娇嫩，肌肤藩篱不密，卫外功能不固，寒暖不知自调，易受外邪侵袭，则易发病。李霞等[6]认为，风热犯肺、热郁成毒是小儿腺样体肥大的外因，儿童脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪反复侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，病进入络，气滞血瘀，痰瘀互结而为顽疾。

2.痰瘀互结

赵继福[7]认为本病病变部位以肺为主，病机关键在于痰瘀互结。增殖体早期未治、失治，引起病邪滞而不去，毒邪停滞于增殖体脉络，导致气血、津液运行不畅，渐致成瘀，肿实难消，造成腺样体日渐增大。李伟伟等[8]总结张士卿教授经验，认为AH以痰瘀为病机核心，“肺为水之上源”，肺气失于宣发肃降及通调水道功能失常，则水液输布障碍，凝聚成痰，痰凝气滞，阻于鼻咽部，久则血行不畅，痰瘀互阻，导致腺样体增生肥大。矫金玲等[9]总结俞景茂教授治疗AH经验，认为肺脾虚弱的小儿易感外邪，因正气不足，驱邪乏力，致使外邪搏结于颃颡，入里化热；脾虚痰聚，痰热搏结，上扰颃颡；久病则痰、热、瘀三者搏结于颃颡，阻塞气道，是为本病病机。

3.肺脾肾气虚

袁斌[10]认为本病与肺脾气虚有关，肺主通调水道，脾主运化水液，肺脾气虚，则水液输布失常，凝聚成痰，痰湿阻滞经络，结聚于颃颡，凝结不散，日久阻碍气血运行，致腺样体肥大，同时与肝肾两脏也密切相关。朱珊[11]认为本病内因为肺脾气虚，外因为反复外感热毒之邪或饮食不洁，两者合而发为本病，肺脾气虚是关键。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，肺气不足，卫外不固，常易感受外邪，而使鼻窍不通，咽喉不利。小儿“脾常不足”，脾胃运化功能减弱，不能及时消化纳入的饮食物，积滞日久往往化热，内热由生，稍感外邪即发病，最终造成呼吸道疾病的反复发生，日久而导致腺样体肥大。王仁忠[12]认为肺脾气虚、痰瘀互结为该病主要病机，其发病与反复感冒、饮食积滞关系密切。肺主一身之气，脾为气血生化之源，二者皆与津液的输布、气机的升降有密切关系。若肺脾气虚，气机阻滞，脉络阻塞，气血运行不畅，则痰浊结聚而发病。王华敬[13]则认为本病的病机在于脾肾亏虚，元气不足。小儿本身脏腑娇嫩，形气未充，元气不足，后天饮食不当导致小儿脾胃运化水谷精微功能减弱，不能正常输布；肾气未充，不能推动气机生发，缺少根本动力，导致小儿体内生成水饮痰湿，痰凝日久阻塞经脉，气血不通，而出现鼻鼾等症。

中药治疗

近年来，有学者对AH中医辨证以及用药规律进行分析研究[14]，取得了一些成果。临床治疗上主要有分型治疗、分期治疗、自拟方治疗、中西结合治疗。

1.分型治疗

刘竹云[15]认为治疗小儿腺样体肥大时，应遵从先祛邪、再固本的原则，将本病分为外感风热、外寒内饮两型，分别使用银翘散加减方清热解表，小青龙汤加味解表散寒、温肺化饮治疗。李云英[16]认为本病病性多本虚标实，以化痰通窍散结为治疗总则，自拟腺样体肥大的基础方：浙贝母、僵蚕、夏枯草、猫爪草、党参、桔梗、甘草。外感风寒时治以基础方合三拗汤加减，咳嗽明显者加橘红散寒燥湿、利气化痰，白前化痰降气止咳。外感风热者症见睡时打鼾、鼻塞加重，痰涕色黄绿、质稠，咽痛口渴，查体见咽喉、鼻腔黏膜色偏红，乳蛾充血肿胀，舌红，苔黄，脉弦或滑，治以疏风清热汤化裁，咳嗽明显者加前胡、桑白皮清肺降气化痰。当疾病向愈之时，则侧重于补益脾胃，以参苓白术散健脾渗湿收功。张腾等[17]运用固本收涩法(党参12g，白术9g，浙贝6g，桔梗9g，百合6g，乌梅9g，五味子9g，龙骨9g，煅牡蛎9g，鸡内金6g，甘草6g)，病情重者加五倍子、金樱子，治疗肺脾气虚型儿童腺样体肥大患者30例，1月后，显效25例，有效5例，无效0例，总有效率为100%，3个月随访后复发6例，复发率为20%。

2.分期治疗

杨季国[18]将本病分为外感期、迁延期、缓解期。外感期用银翘散加减；迁延期则根据痰瘀偏重分别选用三子养亲汤、会厌逐瘀汤加减；缓解期则用玉屏风散补虚扶正、调和五脏，并注重日常调护，培补正气，减少反复呼吸道感染发生。陈文霞[19]认为本病应从肺、脾、肝三脏论治。肺卫热证治以疏风清热、化痰通络，选消瘰丸合桑菊饮加减；肺卫寒证治以疏风化痰通络，选三拗汤合二陈汤加减；肺脾气虚证治以益气健脾，化痰活瘀通络，选二陈汤合玉屏风散加减；肝火旺盛证治以清热化痰、疏肝活瘀，选消瘰丸加减。治疗时始终注意活血化瘀、软坚散结。

3.自拟方治疗

王璐等[20]总结毋桂花治疗AH经验，认为痰浊阻滞贯穿于本病始终，自创通窍利咽汤(广藿香、白芷、僵蚕、浙贝母、蒲公英、连翘、射干、玄参、陈皮、薏苡仁、枳实、瓜蒌、炒莱菔子)以通窍散结、化痰利咽，治疗痰浊阻滞型儿童腺样体肥大，效果颇佳。谷彬等[21]采用自拟腺样体方“祛邪理气汤”对50例腺样体肥大的患儿进行治疗，用药：穿山甲8g，金银花10g，连翘10g，紫荆皮10g，胖大海6g，川芎10g，郁金8g，苍耳子5g，辛夷10g，石菖蒲10g，夏枯草8g。病程久者加丹参10g，牡丹皮10g。治疗30天后，显效27例，有效19例，无效4例，总有效率为92%。姜之炎[22]运用“运脾治鼻”方法治疗小儿腺样体肥大，自创运脾化痰通窍方(辛夷、黄芩、石菖蒲、夏枯草、丝瓜络各5g，牡蛎9g，薏苡仁5g，苍术3g，象贝母3g，甘草2g)，临床效果显著，维持时间长。

4.中西医结合治疗

近年来临床研究表明，中药联合西医手段治疗AH疗效优于单一方法[23]。丁锋等[24]运用中西医结合方法治疗AH患儿114例，对照组采用糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗，观察组加用中药鼻渊通窍颗粒(山东新时代药业有限公司，每袋 15 g)，治疗6周后，观察组鼻塞、流涕、打鼾评分及总分均低于对照组，观察组患儿腺样体明显小于对照组，差异有统计学意义。谢晓丽等[25]采用牡丹消结汤(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各6～20g，薄荷3～7g，夏枯草、浙贝母各6～15g，三棱、莪术各4～10g，生牡蛎30g，丹皮、赤芍各6～10g，鸡内金10～30g，甘草3～6g)联合孟鲁司特钠治疗本病作为观察组，对照组单用孟鲁司特钠，治疗3个月后，观察组显效17例，有效6例，无效2例，有效率92.00%，且不良反应率较低。张晓莹等[26]使用消腺汤(浙贝母、苍耳子、辛夷、僵蚕、法半夏、猫爪草、风栗壳各8 g，白芷、生甘草各3 g，茯苓10 g)联合鼻部超激光治疗小儿腺样体肥大40例，总有效率87.5%，疗效显著。

其他疗法

1.推拿治疗

张素芳[27]将本病辨证分为邪著期、痰凝期、成核期三期，运用“远近结合”为取穴的总法则进行推拿治疗。近端取穴及手法有揉鼻通、迎香穴，拿揉风池、风府穴。远端选穴以各期病机特点为处方依据：邪著期选用清肺经、补脾经，掐揉四横纹，揉太渊、列缺、鼻咽点(位于中指根中点)及肺、脾、肾俞，按肩井；痰凝期选用揉外劳宫，揉鱼际，清板门，补脾经，掐揉四横纹，揉太渊、列缺，擦揉肺、脾、肾俞，按肩井；成核期以阳热煎炼而成的痰瘀之“核”，则应养阴清热、化痰散结，选用揉二马，补脾经，补肾经，掐揉四横纹、鼻炎点，擦揉肺、脾、肾俞，按肩井。取得了满意的疗效。

2.耳穴贴压

邓健等[28]采用耳穴贴压联合中药治疗44例AH患儿，具体方法：耳穴选择肺、脾、内鼻、外鼻，用王不留行贴附，贴压后于一侧耳廓保留3天，轻柔按压，一日三四次，中药方则选用补肺健脾通窍汤，观察组显效21例(47.73%)，有效17例(38.64%)，无效6例(13.64%)，总有效率86.36%。

3.刮痧点刺疗法

周璇等[29]运用刮痧点刺法治疗本病患儿30例。刮痧时间：每周1次，连续4周。部位：刮痧主要经脉为督脉、膀胱经、肺经、膈俞、脾俞、膈俞、三关穴等。点刺耳廓的上方尖端处，当折耳向前，点刺出血1～3 滴。总疗程共计8周。结果总有效率为93.33%。

4.雷火灸疗法

张艳平[30]使用雷火灸治疗小儿腺样体肥大70例，方法：采用赵氏雷火灸治疗。灸疗部位：上星至素髎，双耳部，双耳孔，额部。穴位：囟会、百会、上星、素髎、印堂、大椎，双侧睛明、迎香、列缺、合谷、足三里。灸疗手法：纵行灸，斜行灸，小回旋灸或雀啄灸。7d为1个疗程，连续治疗3个疗程，临床观察23例，显效42例，有效3例，总有效率97.14%，证实该方法具有很好的临床效果。

5.针刺疗法

赵文明等[31]认为本病病变部位主要在鼻咽部，病机为痰凝气滞，阻塞局部，病变脏腑则涉及肺、脾、肝，采用金针大师王乐亭教授曲池透臂臑法，由曲池进针，经过肘髎穴、五里穴，到达臂臑穴，同时配伍列缺、太冲、丰隆等穴位，并根据儿童的体形选用合适的针具，采用捻转补泻法平补平泻治疗AH患儿，也取得了很好的疗效。

6.中药联合艾灸疗法

程赵蓓等[32]采用中药联合艾灸治疗AH患儿30例，艾条灸印堂穴、神阙穴，每次灸 10～15 min。每日艾灸2次，早晚各1次，中药口服经验方通鼻益肺汤(桑叶9 g，菊花9 g，辛夷9 g，白芷6 g，苍耳子9 g，炙黄芪20 g，防风9 g，炒白术9 g，川芎9 g，浙贝母9 g，昆布9 g，蝉蜕6 g)，治疗4周后，治愈6例，显效11例，有效11例，无效2例，总有效率为93.3%，结果具有统计学意义(P<0.05)。

结 语

腺样体肥大是儿科常见的疾病，在儿童中发病率为9.9%～29.9%[33]，与过敏性鼻炎关系密切[34]。由于饮食、环境等因素，目前发病率呈逐年增长的趋势。中医注重辨证论治及整体观念，治疗思路清晰，疗效显著。历来医家在治疗本病时所选方药都具有清热散结、活血化瘀、健脾益肺补肾等功效。如皂角刺经现代药理研究发现其活性成份具有多种作用，其提取物具有抑制肥大细胞依赖性的过敏反应以及杀菌作用，皂角刺[35]总黄酮具有明显的免疫调节作用。党参所含菊糖是免疫佐剂，能提高机体免疫力，有抗应激作用，同时党参[36]具有促进小肠吸收、缓解消化道平滑肌痉挛功能，对呼吸系统亦有抗菌抗炎作用。山慈菇[37]中富含菲类化合物、简单芳香化合物、苷类及杜鹃兰素Ⅰ、Ⅱ，有抗肿瘤、抗血管生成、抗菌及改善外周微循环等作用。猫爪草所含的黄酮苷对动物有镇咳、祛痰、消炎的作用，而猫爪草提取物中有抗菌、抗结核及抗肿瘤之功效[38]。中医针灸、推拿与穴位贴敷治疗作用于人体穴位，具有调节神经机能，促进血液、淋巴液的循环，同时能提高机体免疫力，疏通经络，增强人体对疾病的抵抗力和对体内外环境的适应性，使人体气血充沛，阴阳平和，达到康复的目的。但笔者认为，目前中医对于腺样体肥大并未形成统一规范的诊疗方案，中医药治疗本病的机制亦尚未明确，各医家治疗本病时所用药物的用法用量各有差异，缺乏统一的标准，对于预后的评价也缺乏统一的标准，同时也暂时缺少高质量、大样本、多中心的临床研究。笔者认为，目前需要建立该病统一的辨证分型、用药标准及疗效评价标准；同时尽快建立动物模型，以便明确中医药治疗本病的机制；且需要更大范围的临床研究，进一步证明其疗效，提高中医药治疗小儿腺样体肥大的可靠性、安全性及科学性。