基于“阳化气，阴成形”理论探析糖尿病视网膜病变诊疗

2020-01-10吴虎强李戈媛夏泽梅

中国中医眼科杂志 2020年7期

吴虎强，李戈媛，夏泽梅

YANG W 等[1]指出，至2013 年，中国成年人中糖尿病的患病率高达11.6%，即大约有1.139 亿中国成年人患有糖尿病；而合并有糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的患者大约占30.0%～50.0%[2]。由于糖尿病患者病程长或平素血糖控制不佳，则会引起视网膜微血管的损害，导致视网膜微循环障碍，使得患者出现慢性、进行性视力下降，称为DR[3-4]。其主要病理变化是视网膜毛细血管坏死，内皮细胞变薄，使得视网膜内屏障功能受损，毛细血管内的成分由血管内渗出到视网膜中，造成视网膜功能障碍[5]。DR 在中医学属于“消渴目病”的范畴，根据其临床症状，也可见于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等疾病中[3]。气阴两虚是DR 的基本病机，贯穿于DR 的全过程，气虚则机体生化功能降低，导致阴液生成不足及输布和排泄功能障碍，且随着DR病程的发展，气阴两虚症状可日益加重，逐渐演变为阳虚，最终出现阴阳两虚，此过程是DR 的主要的演变规律，说明阳虚也是该病发展关键的证候因素[2]。病性属于本虚标实，虚实夹杂。根据《黄帝内经》之“阳化气，阴成形”理论，认为本病是由于“阳化气，阴成形”功能失调所致。基于此，本文从“阳化气，阴成形”理论探析机体生命规律及物质与功能的关系，也为DR 的中医防治提供新的视角。临床通过改善“阳化气，阴成形”功能失调，治疗DR 取得了较好疗效。

1 “阳化气，阴成形”是机体生命活动的基本表现

“阳化气，阴成形”出自于《素问·阴阳应象大论篇》。阳具有自然界中运动的、外向的、温煦的、无形的、兴奋的物质属性；阴是自然界中静止的、内守的、寒冷的、有形的、抑制的物质属性[6]。故对于“阳化气，阴成形”的含义，张介宾[7]解释：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，即阳主动、散，故而化之为气，阴主静、凝，故而成形。气是生命活动最基本的物质，气化是阴阳互根互用的基本形式。“阳化气”是人体生命物质从有形到无形的演变，依赖有形之精、血、津、液的原料给予，化为无形之营、卫之气，以顾护和推动人体五脏六腑发挥正常生理功能，其更加侧重在机体的功能方面；“阴成形” 是人体生命物质从无形到有形的演变，是无形之清气、水谷精微之气的凝聚，化为有形之精、血、津、液以濡养五脏六腑，为五脏六腑提供良好的物质基础，其更加侧重在形态方面[8]。明代·马莳《黄帝内经素问注证发微·卷一》[9]云：“故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”。人体不停地进行健康有序的新陈代谢活动，关键原因就在于“阳化气，阴成形”辨证统一，处在一个动态的平衡之中。正如《素问·生气通天论》[10]中描述的“阴平阳秘，精神乃治。

2 “阳化气，阴成形”功能失调是DR 的主要病机

《秘传证治要诀及类方·三消》[11]云：“三消久之，精血既亏，或目无见”。DR 是糖尿病患者慢性、虚损性病变之一，现代医家认为其病机是以气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚为本，瘀血内阻、痰浊凝滞为标，总属本虚标实。彭清华[12]认为，气阴两虚是DR 发生的基本病机，血瘀痰凝、目络瘀滞是DR 形成的重要病机。唐由之[13]认为，DR 的病机是气阴两虚夹瘀。

“阳化气，阴成形”功能失调主要在于阳化气不足，阴成形太过。“阳化气”不足时，随着“阳化气”生理功能的低下，将出现阳虚阴盛的“阴成形太过”的病理变化；阳气虚弱，化气不足，饮食入胃，不能化生水谷精微输布全身，而形成水湿等有形之阴邪，且阳虚不能推动精、血、津、液的正常运行，气化不利，不能推动阴精的正常输布，使其聚集于局部而形成痰饮、瘀血等有形之邪，表现为“阴成形”太过。

“阳化气，阴成形”功能失调影响DR 进展的机制可能是：首先，“阳化气”功能不足，阳气亏虚，不能温煦脏腑，使得脏腑功能低下，气血精微生化不足，无力输送上达于目；其次，阳气亏虚，脉络失于温煦，则精、血、津、液不得上输、清阳不得上升、命门之火不得布散于目，或“阴成形”太过，致痰浊、瘀血凝滞于目中，导致目中脉络闭阻不通，气血运行不畅而溢于脉外，使得神光不得发越，而出现视力下降，甚至盲无所见。这与现代医学认为DR 的发病是由于视网膜毛细血管通透性增加，内屏障功能降低，毛细血管内物质渗出到视网膜，造成视网膜持续无灌注而闭塞，继而出现新生血管和病理性增殖相吻合[14]。段俊国等[15]对DR 病情进展与阳虚病机之间关系进行研究，发现阳虚可影响机体能量代谢从而使机体内环境发生变化，诱导VEGF 的相关基因表达,使DR从非增殖期转化为增殖期，说明阳虚是DR 发展的关键病机之一。

3 改善“阳化气，阴成形”功能失调是治疗DR 的总体原则

《素问·阴阳应象大论》[10]曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本”。医圣张仲景也用温阳之法治疗寒湿凝聚之病，且在《金匮要略》[16]记载：“病痰饮者，当以温药和之”，说明温阳化气是治疗有形之邪的可行之法。DR 的病性属于本虚标实，气阴两虚为本，痰浊瘀血为标，痰浊瘀血有形之邪阻滞目中脉络，为“阴成形”太过，使得神光不得发越而出现视力下降，且阳气亏虚是DR 发展的关键病机之一，因此在临床中治疗DR 当以温阳化气为主，温阳抑阴，促阳化气，促使“阳化气”功能得到正常发挥，使“阳化气，阴成形”功能失调所产生的阴寒、痰凝、瘀血等病理产物得以正常气化，以起到通补兼施、补虚泻实的作用，从而达到阴平阳秘状态，防止DR 的进展。

DR 的病因病机及临床证型复杂、多样，但治病求本，所以大体当以“温阳化气”为主要原则，在治疗过程中，审时度势，详细辨别患者病情的阶段、证候虚实，灵活运用治疗方案，方可效如桴鼓。李欢等[17-18]基于张景岳提出的“阴中求阳”之法发现，对造模成功的DR 大鼠随机分为模型组、右归丸高、中、低三个剂量组，每组10 只，治疗组分别给予右归丸相应剂量进行灌胃，正常组与模型组予以等剂量的蒸馏水灌胃，右归丸组成为熟地黄240 g、山茱萸90 g、当归90 g、山药120 g、枸杞120 g、杜仲120 g、菟丝子120 g、鹿角胶120 g、制附子60 g、肉桂60 g。实验证明运用右归丸可以延缓DR 大鼠的病变进程，改善DR 增殖期大鼠视网膜各层细胞及微血管的损害。

4 病案举隅

患者王某，男性，68 岁。2019 年3 月14 日因“双眼视力下降3 年余”就诊，曾于外院诊断为：（1）双眼糖尿病视网膜病变；（2）双眼黄斑水肿。建议行双眼抗-VEGF 药物玻璃体腔注射治疗，患者拒绝。寻求中医治疗，遂来云南省中医医院眼科门诊就诊。刻下症：双眼视物模糊不清，无眼胀痛不适，腰酸冷痛，纳、眠差，大便稀溏，夜尿频多。舌质暗，苔薄白，脉沉细。既往史：高血压病病史6 年，自诉血压控制尚可；糖尿病病史8 年，现用胰岛素控制血糖，餐后2 h血糖控制在5.0～9.0 mmol/L，无其他病史。专科检查：右眼裸眼视力0.08，左眼裸眼视力0.06，双眼结膜充血（+），角膜透明，瞳孔约3.0×3.0 mm，对光反射存在，晶状体混浊，散瞳下眼底呈现双眼视网膜见多处散在出血点，黄斑囊样水肿，反光消失。西医诊断：（1）双眼糖尿病视网膜病变；（2）双眼黄斑水肿；（3）双眼白内障。中医诊断：双眼消渴目病（阳虚夹瘀）。治疗原则：温阳化气，活血化瘀。方药：右归丸合血府逐瘀汤加减。药物组成：制附子20 g、肉桂15 g、生地黄15 g、山药15 g、山萸肉15 g、菟丝子15 g、杜仲15 g、当归15g、川芎10g、桃仁15g、红花10g、蒲黄（包）15g、五灵脂（包）15g、党参15g、黄芪30g、白术15g、茯苓15 g、水蛭6 g、地龙15 g、甘草5 g，10 剂，水煎服，每日2次，每日1 剂，饭后温服。第二、三、四、五诊时随证加减，嘱患者严格控制血糖，避免体力劳动或剧烈运动。

六诊（2019 年6 月22 日）：右眼裸眼视力0.5，左眼裸眼视力0.4，双眼前节同前，散瞳眼底示：双眼视网膜偶见散在出血点，黄斑水肿消失，中心凹反光微弱。

按语：患者有糖尿病病史8 年，早期对于血糖未重视进行严格控制，导致视网膜病变，辨证为本虚标实，瘀血阻滞于目中，使得神光不得发越而导致视力下降，运用温阳化气、活血化瘀之法，选用右归丸合血府逐瘀汤加减，方中以制附子、肉桂、黄芪、党参、白术为君药以益气健脾，助阳化气；重用黄芪加当归，以仿效当归补血汤之意，增强补气活血之效；桃仁、红花、生地黄、当归、蒲黄、五灵脂、水蛭、地龙以仿效血府逐瘀汤后进行加减，以期活血化瘀通络之效，为臣药；佐以山药、山萸肉、菟丝子、杜仲以补肾益气，增强气化之功效以助“阳化气”之功；故全方以恢复机体“阳化气，阴成形”功能，使其处在动态平衡之中，既有益气补血通脉之功，又有活血化瘀通络之效，可祛除阻滞于脉络之中瘀血，恢复神光发越之功效。