移动医疗技术在慢性阻塞性肺疾病居家肺康复中的应用进展

李京茜，席芳，王子慧，李梦瑶

(1.河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000；2.河南省人民医院 呼吸与危重症学科，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，通常是由明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和或肺泡异常所导致的[1]。根据世界卫生组织关于全球疾病负担的一份报告估计，COPD发病率在全球范围内正在增加，到2030年，全世界都会面临着COPD引起的重大的公共卫生挑战[2]。肺康复作为其低成本、高效益的治疗手段，广泛应用于COPD患者中。肺康复对抑制疾病进展和降低死亡率具有积极影响，并且是国际指南建议的一部分，但是由于资源缺乏，只有少数患者从传统肺康复中获益[3]。随着互联网和智能手机的发展，医疗已经不仅仅局限于院内，移动通信技术和医疗技术相融合的新兴产物——移动医疗(mHealth)使医疗服务突破时间和地域的限制，COPD的肺康复领域也有了广阔的发展空间。本文就移动医疗在COPD肺康复中的应用现状及进展进行综述，以期为今后更好地开展COPD肺康复的移动医疗服务提供借鉴。

1 相关概念及其必要性

1.1 移动医疗移动医疗也称远程医疗，世界卫生组织将移动医疗定义为使用移动通信技术如掌上电脑、 移动电话和卫星通信提供医疗信息和服务的一种方式[4]。移动医疗利用移动设备、应用程序、传感器为载体，实现以数据为导向、以患者为中心的新型护理模式，它不再仅局限于随访，而是可以持续并全方位地进行医疗记录和数据的收集。在欧洲的一项对280名COPD患者进行远程治疗的多中心随机对照试验中，常规护理组与远程干预组的至少中度的身体活动和6分钟步行试验的距离均有显著差异[5]。移动医疗可通过对居家肺康复患者进行实时监测与评估，督促患者实施肺康复计划，提高其依从性，使COPD经过有效的管理得到理想的控制，预防病情加重，提高患者生活质量，降低再入院率。

1.2 肺康复2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出肺康复的新定义：肺康复是基于全面评估患者病情后制定的个性化治疗方法，它包括但不仅限于运动训练、健康教育及促进健康生活行为的改变，其主要目的是改善慢性肺疾病患者的心理和生理条件，提高长期健康行为的依从性。在国外，肺康复项目早已经过大型临床试验评价，其益处包括提高运动耐力、减少气促、提高生活质量、减少住院次数和时间，以及减轻COPD相关焦虑和抑郁等[6-7]，符合成本效益原则。肺康复作为一种综合干预手段，也是COPD全球倡议指南[8]中推荐的COPD患者非药物治疗的主要方法。

2 移动医疗在COPD的肺康复中的应用背景

2.1 COPD患者肺康复的现状尽管已经有众多的循证证据支持COPD患者的肺康复治疗，然而实际上即便是在西方发达国家，也仅有低于1.2%的COPD人群是能够得到肺康复干预的[9]。在我国，COPD已经成为第三大常见慢性病，患者数量将近1亿[10]。无论是医务人员还是患者，都将更多的注意力放在了急性发作及加重期心肺功能衰竭方面的治疗和研究，而肺康复虽然已经得到广泛认可，却仍然面临着挑战：接受与执行肺康复的患者较少，且对于肺康复的依从性不高[11]。目前肺康复主要由全身运动训练、以缩唇呼吸和腹式呼吸为主的呼吸训练、营养支持、心理照护和健康教育组成，以期改善其活动能力，延缓肺功能下降，增强营养状况从而增强机体免疫力，消除不良情绪，正确认识疾病并提高依从性。COPD患者的肺康复多通过专科门诊的健康教育、传统院内肺康复以及运用移动医疗进行居家肺康复指导3种途径。其中院内早期肺康复患者接受度更高，但我国医患比例较低，因此更需要专科护士针对门诊COPD患者进行健康指导，并借助移动医疗制订并实施个性化的肺康复计划和长期追踪随访。由于各国国情存在较大差异，国际上对肺康复的实施途径和内容形式尚未形成专家共识[12]。

2.2 移动医疗在COPD的肺康复中的现状肺康复计划中，功能性运动能力可以在COPD患者中得到改善[13]；但当患者完成计划后不再继续运动时，这种效果会随着时间的推移而下降[14]。可以看出，护理的延续性具有非常重要的意义，而运用互联网移动医疗进行无时不刻的护理干预是最优选择，旨在对患者进行实时监测与评估，从而对患者起到督促作用。相较于我国，国外的移动医疗的发展时间更早且手段更先进。Cao等[15]运用一种可穿戴式多传感器背心SensEcho，通过背心中的一组嵌入式传感器获取心电图的生理信号以及来自胸腔和腹部的呼吸信号，可通过蓝牙和附属设备集成到SensEcho系统中。SensEcho系统获取的信号通过网络实时传输到中心工作站，同时，实时处理生理信号，远程评估患者的肺功能，提供个性化的肺康复方案。而我国移动医疗干预下的肺康复仍处于初级阶段，多数研究地点局限，样本量小，设计简单，干预手段的可用性也需进一步研究和检测，未来还需要大样本、多中心的随机对照试验进一步证实移动医疗在COPD患者肺康复中的效果。如今，移动医疗行业的发展已经进入“快车道”，如何充分利用其优势，将移动医疗与肺康复更好地相结合，怎样保证移动医疗干预下的肺康复方案在国内广泛实施，是我们未来工作的重点。

3 移动医疗应用于COPD患者肺康复的主要形式

3.1 基于无线通信技术的移动医疗电话随访和短信干预是互联网和智能手机普及之前移动医疗的主要形式。在一项对移动健康技术的调查中，Free和同事发现短信服务可以帮助患者坚持使用药物[16]。De'glise及其同事系统地审查了主要移动医疗前身对应用程序健康干预的使用和有用性的证据，发现移动电话和基于文本的短消息服务(short message service，SMS)是与患者就健康问题进行沟通的适当方式[17]。对于需要进行运动训练的居家肺康复患者，短信干预和电话随访可以干预患者的健康行为，增加患者对疾病的认知。虽然电话随访操作简便，易实施，但其质量多受随访者的语言表达能力和理解能力的影响，且反馈内容缺乏客观性，故参考性低于其他移动医疗手段。

3.2 基于“互联网+”的移动医疗

3.2.1手机应用程序APP 术语APP是指应用程序(application)，是在智能手机中独立运行的软件。随着智能手机使用量在近几年的迅速攀升，应运而生的手机APP的开发量和访问量随之增加。过去，移动健康干预通常依赖于语音通话或基于文本的短消息服务，然而，随着APP的可用性和易用性的增加，也被渐渐用于干预患者的健康行为改变[18-20]。任何在iTunes或Google Play商店搜索健康应用程序的人都会看到数以千计与健康相关的应用程序[21]。手机APP便于患者随时随地收集疾病相关资料并将资料远程传输至医护管理端，医疗服务模式也随之改变[22]。在一项近2个月的交叉设计试验中，分别使用移动医疗APP和纸质记录方式协助患者自我管理，结果表明，干预组和对照组患者的依从性得分分别由干预前的平均分50分提高至54分和52.6分，接受APP干预的患者依从性较纸质化干预患者改善更为明显[23]。由此可知，移动医疗可通过对COPD肺康复患者进行干预，对患者起到监督和管理作用，从而提高依从性。荷兰的一项研究发现，使用名为“Mhealth”的手机系统对肺康复后COPD患者进行干预，在初级保健理疗师的支持下，随着时间推移，并不能改善或维持患者的锻炼能力，且不影响健康相关生活质量结局指标(呼吸困难程度、疲劳和情绪改善)或体质量指数值[24]。移动医疗作为一个相对较新的医疗领域，确实具有许多潜在优势，但干预也并不总是有效的，未来我们应找出移动医疗干预可用性和有效性的因素。

3.2.2社交平台 在互联网技术快速发展和无线网络广泛使用的今天，社交平台也成为方便医护人员与患者进行沟通交流的重要媒介。腾讯公司推出的微信，作为社交软件，不仅可以传递文字、图片、语音、短视频等多种类型信息，还可以实现在线语音电话及视频通话，拥有超越其他社交软件的最大客户量。相比于无线通信技术，基于互联网的通信可以让用户传递和接收更加精确和完整的信息资源。多运用于医疗有关的微信公众号平台包括了相关医院资讯介绍、健康知识的教育、在线预约、疾病干预等众多功能[25]。另外，通过病友建微信群实现相互交流，由专业人员群内普及COPD肺康复知识，指导患者用药，进行健康教育和心理支持。杨德湘等[26]通过对药物联合微信平台在COPD患者戒烟中的疗效进行分析发现，药物治疗组第3、6个月的持续戒烟率均高于非药物治疗组，并得出微信平台随访和宣教可以有效督促戒烟过程，有助于提高药物依从性和戒断反应监测的结论。社交平台以低成本多角度结合医疗领域，精确高效地实现医疗资源的优化，但微信作为智能手机的应用程序在中老年患者中的普及度依然有限，许多患者由于年龄大和受教育程度低无法在社交平台有效获取信息。因此，如何将通过社交平台实现与患者家属的合作，还需要进一步思考和研究。

3.2.3穿戴式监测系统 近年来，先进的信息技术使居家康复的COPD患者的生理状态监测也更加可行。Hataji等[27]研究发现，佩戴智能监测手表，治疗后第1秒用力呼气容积和用力肺活量明显增加，且与治疗前相比，治疗后COPD评估测试问卷评分显著降低，而6分钟步行试验距离显著增加。可见利用穿戴式终端收集患者生理信息、运动情况和疾病相关指标，对患者进行实时评估，可以改善疾病预后，减少急性发作，降低入院次数，提高患者的生活质量。

4 移动医疗在COPD肺康复中的现存问题及对策

4.1 用户老龄问题移动医疗多用于包括COPD在内的慢性病的监测和康复指导中，我国COPD患者数量多，疾病认知不足，预后差，对疾病和康复知识的需求量高，但是患者年龄普遍较高。众所周知，与年轻人相比，老年人和信息技术的互动不同，接受度和理解新技术的能力更弱，存在学习困难。另外年龄的老化常伴随感知能力的下降，比如听觉和触觉的敏感性降低，视力的减退等。尽管老年人对使用移动医疗感兴趣并有意，但一些研究报告显示[28-30]，该患者人群中实际使用和采用率较低且不一致。当针对老年用户时，了解可能影响该人群接受移动医疗的特定促进因素和障碍非常重要。从移动医疗的实际运营上看，提升患者的使用率并形成自己的技术壁垒是关键。首先，提高技术，提高信息传输效率，拥有高速互联网接口将增加使用新通信技术的舒适度。多个研究显示，如果在使用的第一阶段无法快速确定应用程序使用的好处，那么老年人可能无法使用移动医疗工具[31-33]，可见老年人接受技术的最重要因素是可用性和易用性。因此，在设计方面要使界面设计简洁化，让使用者一目了然，用户界面设计元素(如字体大小和按钮)应根据老年用户群进行调整。此外，要提高软件自动化，可以设置任务提醒功能，提醒患者定时定期对自身健康指标进行监测并上传数据，在线上对患者起到督促作用，同时优化可携带智能设备与移动软件的连接，实现数据上传与传输，从而完成自动化管理。另一方面，要不断完善健康管理知识库，纳入通俗易懂的疾病防治常识、呼吸训练计划、药理知识、疾病加重的风险等，并可以自动推送这些信息，让患者在生活中受到潜移默化的影响。同时，也可以增加语音输入或者视频功能，扫除用户的老龄化障碍，使中老年人在移动医疗中持续受益。

4.2 与慢性病管理结合度低移动医疗因其具有相对准确的实时监控、及时的定期沟通等优势，与慢性病患者的居家康复和管理形成了有效结合。但我国绝大部分慢性病患者对移动医疗认可度仍然偏低，还没有形成使用移动医疗管理自身慢性病的理念[34]。出现此类现状的原因包括现存的移动医疗APP缺乏个性化，与疾病结合度低，不能为患者提供个性化的管理方案和康复计划。曹志等[35]选取10款常见的慢性病管理类手机应用程序，并统计其主要功能，对其数据记录与病情评估、医疗咨询和生活疗法三大功能进行分析，结果显示慢性病管理类应用程序的功能基本形成，但主要功能缺乏实用和便利性，同质化比较严重，有待进一步改善。目前软件及程序设计由于数据传输及设备连接问题，无法做到智能化与自动化管理，无法使互联网移动医疗技术的优点发挥到最大化并提高用户使用的舒适度及满意度。因此，有必要通过技术革新使智能应用平台更好地满足慢性病患者的管理要求，移动医疗开发设计公司可与大型医院共同开发有针对性的应用程序，推动医疗行业与智能设备公司紧密合作，为患者提供更专业的服务，优化用户体验，提高患者的接受度。

4.3 患者隐私及信息安全问题一些研究和报告显示，目前多数移动医疗终端无法提供应用隐私政策，并呼吁关注对用户的隐私和安全方面的更严格检查[36-39]。当医疗保健提供者或消费者使用健康应用程序时，当前的立法可以保护患者的数据免受第三方访问，但是它可能无法防止私人健康应用程序的开发者访问数据。与任何医疗行为一样，移动医疗也会面临法律问题，如患者/家属与医务人员的远程会诊中的误解、设备故障的意外或致命后果[40]。目前，多数移动医疗设备仍缺乏相关指南与实践依据，很少在大学或专业组织的投入下开发并进行充分测试，而患者又很难挑选出高质量的应用程序，因而增加了患者居家肺康复方案的潜在风险。随着移动医疗的日益普及，与之相关的法律案件也会增加，国内应该充分借鉴国外现有的管理办法，学习经验，降低移动医疗相关的案件的发生。应用程序的开发者需要采取适当的措施健全系统，保障患者隐私安全。未来政府应出台相应的法律法规，增强对从业人员的行为约束，对移动医疗的备案情况、知识产权、患者的信息安全进行合理监管，增加移动医疗技术的安全性及可靠性。

5 小结

移动医疗自诞生之日便有效缓解了“看病难，看病贵”的问题，具有支持卫生系统的强大潜力。移动医疗因其具有独立性、科学性、隐私性等优势，在COPD患者肺康复的应用中快速发展，为进行居家肺康复提供了一种新的非常有前途的护理方案，减少了许多人力资源成本，帮助COPD患者提高生活质量和有效肺康复自主性，在锻炼时对患者进行监控和监督，使他们更加自信和积极地练习锻炼，并相应地改变他们的行为。目前，关于COPD肺康复的移动医疗应用程序功能有限，且缺乏有效性的临床证据。进一步对移动医疗在COPD患者肺康复中的应用效果进行临床验证仍然至关重要。自我国“十九大”会议出台相关政策后，移动医疗的发展也更加完善，为我国医疗资源缺乏问题的解决提供了新思路，而保障移动医疗发展积极性，推动移动医疗的普及，使移动医疗更好地服务大众，需要医疗部门、政府和媒体的多方努力，也是我们未来工作的重点。