新型冠状病毒肺炎重症监护病房实施血液净化治疗的应急管理

庞志强，尹炜，郭慧玲，聂涛，张柏东，彭璐，黄海燕

新型冠状病毒肺炎(下称新冠肺炎)具有较强的人传染人特性，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒不仅攻击人类肺脏，其细胞因子风暴是新冠肺炎由轻型转为重症、由单一器官损伤发展为多器官功能障碍的重要病理基础[1-2]。新冠肺炎相关诊疗方案[3-4]提出，除积极氧疗和呼吸支持、循环监测、营养支持治疗外，还应及时评估患者是否并发急性肾损伤及多器官功能障碍，针对高炎症反应的重危患者，有条件的可行血浆置换、灌流、血液/血浆滤过等血液净化治疗。对于新冠肺炎重症患者可选择性行血液净化治疗方案[5-6]。武汉市金银潭医院是新冠肺炎定点收治医院，因重症监护病房床位不能满足患者需求，将普通病房进行改造，临时组建3个重症监护病房。对改建的重症监护病房实施专项应急管理，以保障血液净化治疗效果，报告如下。

1 临床资料

2020年1月22日临时组建的重症监护病房开始收治患者，设置床位30张，医护人员68人，其中医生15人，护士53人(血液净化科护士13人)；来自湖北省内多个地区及安徽省、湖南省、福建省、山东省等国家支援医疗队。1月28日实施第1例血液净化治疗，截至3月8日对13例患者实施血液净化治疗，其中男9例(99例次)、女4例(29例次)。治疗模式以连续性静-静脉血液滤过(CVVH)和血液灌流(HP)为主。血管通路参照KDIGO临床实践指南[7]：以深静脉置管为主，如患者实施体外膜肺氧合(ECMO)治疗时选择血液净化治疗通路与ECMO管路联合[8-9]。抗凝方式根据患者凝血功能和出血风险，采用全身抗凝的普通肝素和体外局部抗凝的枸橼酸。共实施128例次血液净化治疗，未发生护理相关不良事件及医院感染。

2 管理方法

2.1病房合理布局 明确划分三区(清洁区、潜在污染区、污染区)、两通道(员工通道及患者和污物通道)及区域功能分工。确保三区、两通道之间有明显的间隔及标识；清洁区使用绿色标识，潜在污染区使用黄色标识，污染区使用红色标识。

2.2医务人员培训 对科室医务人员进行自我防护知识及穿脱防护服和突发事件处理培训，保证其进入病房前做好自身的三级防护，由专职护士现场督导。重症监护室收治的患者病情危重、病死率高，医务人员工作任务重、被感染风险高，加上外来支援人员不适应环境等问题，医护人员易出现心理应激障碍。因此，及时了解及解决其生活、心理问题，给予人文关怀。对护士临床工作能力进行摸排，要求护士自我上报登记血液净化治疗工作经历。安排科室血液净化专科护士(其中1人获得中华护理学会血液净化专科护士资质)对具有血液净化治疗工作经历的护士进行再培训，统一血液净化治疗程序，包括血管通路功能评估，机器开机自检，管路安装预充，患者上机、下机步骤，报警处理以及突发事件处理。护士长培训护理文件书写要求，包括危重患者护理记录单和血液净化治疗特殊记录单，并将护理记录书写规范粘贴在病房内。血液净化治疗必须由具有相关临床护理能力的护士承担，及时处理机器报警和导管功能不良，以降低不良事件发生，减少治疗过程中的干预，避免不必要的暴露，减少医护人员感染概率。

2.3排班管理 设立督导班，由ICU专科护士承担，负责技术要求较高的护理操作如血液净化治疗、ECMO等培训及相关操作的临床质量管理。根据患者病情及工作量灵活排班，保证每班次有1～2名血液净化治疗工作经历的护士。设立7个护理组，每组7～8人，每组设定护理组长1名，由护理组长根据患者病情危重度、工作量及组员临床工作能力安排工作，并负责全组护理质量，避免发生护理差错。

2.4血管通路的选择及护理 根据KDIGO临床实践指南[7]，以临时中心静脉通路为首选，血管通路首选右侧颈内静脉，次选股静脉。新冠肺炎危重患者往往需要有创或无创机械通气治疗，存在血流动力学不稳定情况，为保证血流动力学监测通路及尽可能减少导管相关性血流感染和医护人员感染，优先选择股静脉置管[1]。医护人员穿刺置管时必须采取三级防护，因三级防护需要戴3层手套，增加了操作困难，建议在超声定位下建立血管通路。如患者正在进行ECMO，可将血液净化治疗的血管通路整合于ECMO管道系统，具体连接方法：将血液净化的静脉端(回血端)接入ECMO离心泵后、氧合器前连接管上，动脉端(引血端)接入氧合器后连接管。危重患者俯卧位通气治疗时，需做好临时中心静脉导管护理，保持导管牢固、通畅，避免导管打折、扭曲、脱落，保护好受压处皮肤。保持导管敷料干燥、清洁，避免被大小便污染。如果血液净化通路与ECMO管道连接，保持导管连接的紧密性，防止连接松动造成ECMO出血及空气进入。因ECMO治疗的血流量明显大于血液净化治疗的血流量，又因血液净化的动静脉端接入ECMO离心泵，因此血液净化机器监测的动静脉压力均为正值且明显高于普通患者血液净化治疗时的压力值，护理人员密切监测压力变化及分析机器压力报警的原因，采取对应的处理措施。

2.5医院感染防控 重症新冠肺炎患者进行血液净化治疗应在隔离重症监护室实施并严格执行感染控制措施[10]。隔离重症监护病房由普通病房临时改建而成，没有设置层流对病房空气进行处理。为了保证病房内空气符合隔离重症监护室要求，每个病房内设置空气消毒机24 h不间断运行[11]。每个床单位配置标准手卫生设备及防护设施，医护人员严格遵循卫生手要求，对外层手套进行消毒，保证外层手套表面细菌菌落总数≤10 cfu/cm2[12]。机器、床、餐桌等物体表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。如果机器、床、餐桌等物体表面及地面有患者的血迹、排泄物、分泌物、呕吐物等，先用吸湿材料(如纸巾)去除可见的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒剂消毒。每班对运转中的血液净化治疗设备表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂(或消毒湿巾)擦拭消毒，显示屏用75%乙醇进行擦拭消毒，结束治疗后对设备进行终末消毒。

2.6医疗废物管理 血液净化治疗所产生的废液按照传染病医疗机构管控，等同于患者尿液和体液的处理方式[13-14]。因武汉市金银潭医院为湖北省传染病定点治疗医院，具有传染病要求的污水处理系统，因此血液净化治疗产生的废液可以直接倾倒入污水池。如医院没有符合传染病要求的污水处理系统，废液处理达标才可排放。血液净化治疗产生的废弃体外循环管路、滤器、灌流器等医用耗材均按要求置于双层黄色医疗废物袋，分层鹅颈式封扎，有效封口，包外标签注明“新冠”警示标识。在离开污染区前，对包装袋表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂喷洒消毒。医护人员的口罩、帽、手套等用物使用后作为医疗废物管理，集中处置，杜绝二次污染。