《金匮要略》腹满诊治探要

刘加新 李 莉 徐 甦

湖州市中医院 浙江 湖州313000

腹满是脾胃病科以及其他科室常见的症状，笔者系统学习《金匮要略》关于腹满的病因病机以及治则治法，深感其对临床诊治腹满相关系统疾病大有裨益，在此就《金匮要略》里关于腹满诊治相关的论述进行总结。

1 病因病机

1.1 虚证：分述如下。

1.1.1 肾阳虚：肾阳虚失于温煦，则见腹中拘急，不能气化津液，则见小便不利，少腹胀满。《血痹虚劳病脉证治第六》：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目暝兼衄，少腹满，此为劳使之然。”《医宗金鉴》解释道：“里急，小便不利，少腹满，乃下焦虚而气不行也，凡此脉证，皆因劳而病也。”

1.1.2 脾阳虚：脾阳虚也可见到腹满之证。脾肾不足，脾胃运化功能失调，则饮食不能消化，故见腹满、溏泄等症。《血痹虚劳病脉证治第六》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行而喘喝，手足逆冷，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”脾阳虚，血涩少，荣卫不利。寒积中焦不散，则腹满肠鸣相逐，肠实便燥而矢气。《水气病脉证治第十四》：“寒气不足……荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱。荣卫俱劳。”

1.2 实证：分述如下。

1.2.1 里实证：《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹满不减，减不足言。”本条因肠中燥屎与气滞内结，实积化热，塞滞不通，所以腹满不得减轻，即使腹满减轻，亦是微乎其微。

1.2.2 湿热证：《黄疸脉病证治第十五》：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”阳明湿热阻于中焦，消化不及，故食难用饱，饱则谷气郁滞不化，则见腹满。“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满，欲吐”。湿热中阻不行，浊气内聚，又向上逆，则腹满欲吐。另外，脾主腹，脾之脉又连舌本，若腹满舌痿黄，是脾有湿而不散。

1.2.3 瘀血内停或水瘀互结：多见于妇人，妇人瘀血停滞，阻碍行经，月经似通不通，欲止不止，故月经虽行而不利，不利则少腹满痛，按之有硬块，月经不准，而一月再见。《妇人杂病脉证治第二十二》：“带下经水不利，少腹满痛。”另外，产后血室恶露未尽，气血不畅，津液不能入经化血流转上下，而反渗入血室，水与血俱结在血室，故少腹满，形如敦状。

1.2.4 表里俱实：《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“病腹满者，发热十日，腹满而数，饮食如故。”本条是由于外感风寒化热，十余日不解，邪在表，所以脉浮而数，热伤津液，肠中实热内结，故见腹满，大便虽硬未至于燥屎程度，则饮食如故。

1.2.5 水饮内停：在一些病因的作用下，脾胃不能运化水湿，肺气不能通调水道，水饮停滞，走于肠间，故腹中胀满，而沥沥有声可闻。水走肠间，津液不能上承，所以口干舌燥。《痰饮咳嗽病脉证治第十二》：“腹满，口干舌燥。此肠间有水气。”

1.3 虚实夹杂证：分述如下。

1.3.1 气虚血瘀证：虚劳内有瘀血聚于少腹，则少腹硬满，痛而不移。《血痹虚劳病脉证治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食。”另外，肾气虚，不能气化水府津液，可见少腹满，膀胱急；气虚，血液运行无力，瘀血内停，可见腹满如水状。《黄疸病脉证治第十五》：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满……其膀胱如水状。”如妇人年五十岁左右，冲任皆虚，既往又曾经半产，则正气虚而少腹瘀血未尽，血寒积结胞门，寒伤经络，血不归经，则腹满里急，崩漏下血数十日不止。《妇人杂病脉证治第二十二》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满。”

1.3.2 阳虚水停：《水气病脉证治第十四》中记述石水，由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气结于少腹，故腹满如石，脉沉；皮水，是由于脾阳虚，不能运化水湿，湿邪阻滞中焦，故见腹满如鼓状；正水，是由于脾肾阳虚，不能气化蒸发水湿之邪，水停于里，故腹满脉沉迟。另外，原文：“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者。”是说在病下利后，脾气伤，气伤则水不行，又因饮水过多，而无路可消，积于腹中，而为腹满。

2 辨证要点

2.1 辨虚实：通过腹诊和舌诊来辨别是虚证或是里实证。《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……舌黄未下者，下之黄自去。”虚寒腹满，是因脾经虚寒，气虚不运，寒湿内生所致。因无宿食燥屎等有形之邪，所以腹虽满而按之不痛。实邪的腹满，因胃肠有宿食，燥屎积滞不去，使腑气阻塞不通，故腹满而按之疼痛。若胃肠积滞化热，浊热得之熏蒸，则舌苔必黄厚，反之，若虚寒性腹满，则舌苔必不发黄为辨。

2.2 辨寒热：需要特别指出的是这里的寒指虚寒，热指实热。由于脾胃虚寒，运化功能失调，虚寒之气相搏而胀满。若腹中得温，寒气消散，胀满即可减轻。若虚寒之邪又聚，则腹满如故，如此反复，故《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中言：“腹满时减，复如故，此为寒。”若肠中燥屎与气滞内结，实结化热，闭塞不通，故腹满不得减轻，即使腹满减轻，亦是微乎其微。故曰：“腹满不减，减不足言。”

2.3 辨是否挟表证：腹满本是里证，不论是里虚还是里实，是否有表证，主要看脉。其脉浮定有表证，故曰：“病脉浮，发热十日，脉浮而数。”

3 治疗原则

3.1 常用温药：即寒者温之。腹满以虚寒证居多，不论脾阳虚、肾阳虚，或是阳虚饮停，都应用温阳散寒药治疗，如此腹满才可自除。《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“此为寒，当与温药。”“趺阳脉微弦，法当腹满……当以温药服之。”

3.2 实者下之：腹满若属于里实证，应使用下法。故曰：“痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。”“腹满不减，减不足言，当须下之。”但在这里应正确认识下法。若为里实热证，宜用峻下通便法，以泻实热，如使用大承气汤；若为湿热证引起的腹满，常伴黄疸，当用清热化湿法，常以利小便的方法祛湿；若有水气或水饮内停，用利小便的方法去饮，也属于下法；若挟有血瘀的，应用活血化瘀的方法。

3.3 因势利导：《黄疸病脉证治第十五》：“腹满，欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”是说湿热中阻不行，浊气内聚，向上逆，腹满欲吐为主者，先用吐法治疗，若病在里，在下，大便不通者，应先用下法。《呕吐哕下利病脉证治第十七》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”指出现哕而腹满的病症时，看其是大便不通，还是小便不利。若大便不通，糟粕内积，胃肠实热引起腹满呃逆，应通其大便。若小便不利，水湿停聚于内，引起腹满，又见呃逆，宜利其小便。

4 治疗方法

4.1 温阳散寒法：虽然《金匮要略》多次提到“以温药和之”，但缺乏相关的方子。因《金匮要略》属于《伤寒杂病论》中的杂病部分，所以《伤寒杂病论》中的相关方也可使用。如《辨太阴病脉证并治第十》：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛，桂枝加大黄汤主之。”另外，腹满甚者即为腹痛，治疗腹痛的大乌头煎、小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤、附子粳米汤等也可以治疗腹满[1]。

4.2 温阳利水法：这种治疗方法在《金匮要略》“痰饮”“水气”等病的治疗中多有记载。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”由于心胸之阳气不振，不能温化水饮，而脾胃虚弱，又不能运化水湿，痰饮之邪留于心下不去，可用苓桂术甘汤治疗。“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮，欲去故也，甘遂半夏汤主之。”指腹满泻下的病人，可用甘遂半夏汤利水止泻止腹满。另外，小青龙汤、己椒苈黄丸、桂枝去芍药加麻辛附子汤、真武汤也属于该治法的常用药物[2]。

4.3 泻热导滞法：《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”肠中燥屎与气滞内结，实结化热，闭塞不通，可用大承气汤峻下通便，行气泄满[3]。根据病情变化，也可选择大柴胡汤、小承气汤、三物承气汤等。

4.4 清热燥湿法：主要是针对湿热证而言的。湿热证不宜单用泻下的药物治疗，特别强调要用利小便的方法祛湿。在《黄疸病脉证治第十五》中记载在湿热黄疸伴腹满的病人用大黄硝石汤、茵陈蒿汤、硝石矾石散治疗。

4.5 活血散瘀法：主要针对妇人杂病腹满挟瘀的治疗。“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”另外，在该章节中有用大黄甘遂汤破血逐瘀，治疗少腹满，形如敦状，血室气血不畅之证。除此以外，《血痹虚劳病脉证治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”本条论述了虚劳内有瘀血，聚于少腹，少腹硬满，痛而不移，以大黄蛰虫丸治疗。