我国延续性护理的概念分析

应巧燕，徐克珮，刘桂英，薛翠翠，刘华平

由于医疗资源限制和疾病康复的特点，绝大多数患者出院后仍有较高医疗和护理需求，开展延续性护理成为解决此问题的重要方式之一。近年来，国家政策对延续性护理的重视不断增加：《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[1]、2018年7月《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[2]等均指出，要拓展护理服务领域，开展和推进延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭。国外开展相关工作较早、模式相对成熟，我国学者从20世纪80年代起开始探讨，但至今没有形成定论和统一描述，且用词混乱，如存在延续护理、延续性护理、延伸护理、延续照护、连续性照护等词混用或随意使用的情况，概念内涵的模糊不清影响了该模式的有效实施和发展；同时由于我国医院和基层护理工作现状与国外有所不同，且护理发展形势日益变化，延续性护理尚未形成统一的服务内容、服务标准和实施方案，导致三级医院护士与基层护理人员之间职责界定不分明、延续连贯性较差，对于延续性护理工作的开展造成了阻碍和混乱。基于此，有必要重新理清延续性护理的概念内涵，从而为开展相关工作和研究提供概念支持。概念分析是指运用正式的文字语言明确概念自身的属性和特征，使其区别于其他概念。当需要澄清概念、阐明概念意义、发展操作性定义或研究工具等时往往需要使用概念分析。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]对延续性护理进行概念分析，归纳和提取其本质属性，以便人们对“延续性护理”有相同的定义和理解，对于清晰概念、构建理论、促进研究及提升临床护理实践具有重要意义。

1 方法

使用“延续护理”“延续性护理”“延伸护理”“连续护理”“过渡期护理”“transitional care”“continuing nursing”“continuous nursing”“continuity of care”等作为关键词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库、PubMed、CINAHL、Embase和PsycINFO等数据库，考虑概念随时间的变化，检索时间限定为2009年1月1日至2019年3月31日，同时追踪早年被引频次较高的经典文献。纳入涉及延续性护理概念的定义性特征、前因、后果、测量等内容的文献，排除会议、重复、不相关、不完整的文献，最终保留12篇中文和21篇英文文献。本研究从Walker和Avant概念分析法的步骤确认所有此概念应用、明确定义属性、举出模型案例、明确附加案例、识别前因和后果、确定测量指示物来阐述结果。

2 结果与分析

2.1确认概念应用

2.1.1延续性护理的字面解释 延续性护理最初由“continuity of care”翻译而来，目前在MESH中的主题词为“continuity of patient care”，意思是从最初接触患者开始，提供持续、全程的医疗保健。强调连续性。其下位主题词“transitional care”，强调照护模式之间的转变，如儿科转为成人护理、重症护理转为临终关怀护理等。但目前国内多将“transitional care”译为延续性护理。《牛津高阶英汉双解词典》和《朗文当代高级英语辞典》中对“continuity”解释为连续(性)、持续(性)、连贯(性)，均强调连续；对“transitional”的名词“transition”解释为从一个状态到另一个状态的转变、过渡、变迁，强调过渡。我国《辞海》对“延续性护理”解释为：通过一系列行动设计用以确保患者在不同的健康照顾场所及同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。从字面上看，延续性护理可理解为患者从一个照护情境转移过渡至另一个照护情境时，受到连续的照护服务。

2.1.2延续性护理在文献里的应用和发展 延续性护理最初由美国提出，各研究者根据自己研究目的界定了不同定义。尽管尚未统一，但都强调通过不同机构和人员之间的协调、合作从而达到给予患者照护服务的整体性、一致性和最优化。Freeman等[4]最早构建了概念模型，提出延续性护理是指通过信息延续、跨机构的延续、团队之间的延续、灵活性延续、纵向延续、关系的延续使患者体验到协调、顺畅的照护过程。Haggerty等[5]通过对不同领域延续性护理的综述总结了3个核心要素：信息的延续、关系的延续、管理的延续，并指出各领域都不能脱离这三者的延续，得到了其他学者的认同[6]。美国老年学会定义延续性护理是一组确保患者在不同地点或同一地点不同层次间转移时均能获得协调性和连续性健康照护服务的活动[7]，是目前应用较为广泛的定义。Graham等[8]的定义基本与之相符。McDonagh等[9]认为延续性护理是一个整体、多维、多学科和主动的过程，并将服务对象扩展到青少年从儿童到成人阶段为中心的医疗保健服务。该定义扩大了延续性护理的服务范围。Naylor等[10]和Melissa等[11]均提出延续性护理是一系列有时限的服务，旨在确保卫生保健的连续性，避免“高危人群”出现可预防的不良结局，并促进患者安全及时从一个护理级别转移至另一护理级别或从某一环境转移到另一环境，为患有多种慢性疾病的患者在过渡期间提供可靠的持续服务。该定义仍强调持续性和过渡性，并首次提及了“时限性”的特点。2016年，Albert[12]系统综述了1990～2015年关于心力衰竭患者延续性护理模式的文献，提出其在心力衰竭患者中有8个共同主题：①出院计划；②多学科团队合作和沟通协调；③及时清晰、有组织的信息；④药物调节和依从性；⑤社会和社区支持团体；⑥患者教育、监测和管理出院后症状和体征；⑦门诊随访；⑧护理计划和临终关怀。但这些共性目前只适用于心力衰竭患者的延续性护理，外推时需进一步研究。van Rheenen等[13]的综述未直接给出定义，但点明了“延续性”和“转移性”。“延续性”是指有目的、有计划地将慢性病患者纳入保健系统的过程；“转移”是将护理工作移交给另一卫生保健团队。

综上可见，欧美国家医疗背景下的延续性护理实质上是医院和社区共同服务，通过信息的延续、关系的延续和管理的延续，达成患者从出院到社区和家庭不同照护阶段之间的有机联系，从而使延续性护理成为一个无缝隙、连续的过程。国内有学者将延续性护理定义为过渡期护理[14]，即为确保患者出院后顺利转入另一医疗机构或是在社区和家庭能够继续进行疾病所需的治疗和康复所采取的一系列护理行为；或者定义为患者由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生保健机构之间进行转运和过渡[15-16]。这些观点均强调过渡的特点。吴欣娟[17]提出，延续性护理是指设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，护士针对患者出院后最需解决的护理问题，制定并落实具体随访计划，让患者享受到全程、专业的护理服务，实现护理服务的全面性、协调性、延续性和协作性。这也是国内目前概括较为全面的定义。刘敏杰等[18]基于内容分析法对延续性护理的定义进行了基本元素解析，指出其定义涉及16个具体指标，其中强调最多的是连续性、协调性服务以及维护健康。另有学者强调了一些其他特性，如纵向扩展护理服务的时间，横向拓展照护层次、满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求[19-20]、住院护理计划和出院护理指导的连贯性和协调性[21-22]、安全和及时地协助患者从急性期过渡至亚急性期[23]等。总体来说，国内对于延续性护理的定义在语言表达上更为丰富，有的将服务形式也纳入其中，但在概念内涵上其实较国外稍窄，多指在患者发生从医院到家庭的转移阶段，服务提供者也往往是医院护士，而没有与社区卫生保健人员衔接，这与我国卫生服务现状有关。

2.2延续性护理的定义属性 明确定义属性是概念分析的核心步骤。通过上述回顾与分析，研究者从护理实践角度出发，结合新形势下我国护理发展特点，归纳提取出延续性护理的概念属性，主要为：①患者发生不同医疗机构转移或不同照护层次转变；②提供连续性、协调性、整体性的照护服务；③目的是维护患者健康或满足其健康需求；④存在信息的延续、关系的延续和管理的延续。

2.3延续性护理的模型案例 患者，男，68岁，诊断为非小细胞肺癌，于某三甲医院住院，经放化疗后出院回家。其责任护士予出院宣教，整理健康档案交该院社康部协调员。协调员于患者出院后7 d内进行第1次电话随访，了解患者健康需求，并将其健康档案共享至患者所在社区医院或卫生服务站，必要时电话沟通，随后由社区相关卫生保健人员对患者提供管路维护(PICC等)、营养饮食、运动休息、用药指导、上门服务等，进行管路维护前与三甲医院协调员及责任护士确认患者病情及康复方案。患者未发生导管感染和脱出，无频发恶心、呕吐、疼痛和呼吸困难等，对卫生保健服务满意。上述案例为符合延续性护理概念所有定义属性的典型案例，即模型案例，可帮助更加明确定义属性。

2.4延续性护理的附加案例 患者，女，57岁，脑梗死急诊入院，经治疗后出院回家康复。其责任护士予出院指导并提醒随诊时间。7 d后，由责任护士进行电话随访，询问患者出院后病情转归、服药、饮食、活动、睡眠、康复情况等，并给予有针对性的健康教育。上述案例中患者发生照护场所转移，但医院护士未协调社区和家庭资源，且仅提供电话随访作为医院医疗和护理服务的延伸。通常由医院护理人员直接提供卫生保健服务，而少有不同机构间(如医院、下一级医院和社区)的信息交流和密切合作，属于延伸护理，为延续性护理的相关案例。

2.5延续性护理的前因和后果 前因是发生于此概念之前的事件或预先存在的情境。由于政策要求、医疗资源限制和疾病康复等特点，绝大多数患者出院后仍有较高的医疗和护理需求，包括外科术后、慢性疾病、急性或亚急性病情转归稳定后、躯体功能康复患者等。在国外，延续性护理的服务对象还可扩展至患者家属及青少年等健康人群，如产生焦虑或不确定感的患儿父母等。后果是发生于此概念之后的事件或概念存在后导致的情境，即此概念的结果。研究发现延续性护理不仅可帮助患者掌握疾病康复相关知识和技能、提高自我管理能力、减少并发症和不良结局发生、减低就医费用和时间成本、提升患者生活质量和满意度，还可充分协调和利用卫生服务资源、缓解大城市三甲医院的诊疗压力等多重优点[2,12,14]。

2.6延续性护理的测量指标 即在实际中的标记物，这一步有助于找到测评此概念定义属性的方法。目前延续性护理的评估工具大部分为问卷或量表，主要测量患者对延续性护理的满意度、经历、感受和结局等[23-24]。以评估病种划分，分为普适性工具和专科延续性护理评估工具。普适性工具中以过渡期护理评估量表(Care Transition Measure，CTM)[25]和奈梅亨延续性护理问卷(Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ)[26]最为广泛使用。前者评价患者对延续性护理的体验，包括信息交流、患者及照顾者准备度、自我管理支持情况以及患者偏好的授权表达等4个维度15个条目；后者涉及患者在接受延续性护理过程中，照护者对患者的了解、照护者对患者的投入、不同照护者间的协助等3个维度28个条目。两个量表均已被翻译成中文、希伯来语、芬兰、日语等多种语言，并在不同人群中得到应用和验证。专科性延续性护理评估工具针对不同病种研发，如糖尿病延续性护理量表、心脏病延续性护理问卷、精神科延续性护理的评估量表、癌症延续性护理问卷等[24,27-28]，其测量的专科性内容更强，针对疾病特点对条目进行编制。

3 小结

本研究对延续性护理概念进行重新梳理，比较相关词的属性差异，最终提取出4种定义属性，并对其案例、前因、后果、实证指标等进行明确。相较于国外，我国的延续性护理在信息、关系和管理3方面的延续相对欠缺，这与我国尚未实现医疗数据区域共享、医疗机构之间联系不够紧密等有关。借鉴国外经验，并结合我国国情，可以依托医联体建设、完善转诊机制、提升社区医疗护理服务能力等方面开展延续性护理。此外，建议将来对我国延续性护理的服务内涵和外延进行进一步界定，从提供延续性护理服务的时间、场所、服务提供者、服务对象、内容、形式、质量、管理、支付、保障、利益机制等多方面进行深入剖析，并围绕内涵相关维度开展下一步调查，以便为开展相关工作提供更明确有力的支持。