吸烟患者经皮冠状动脉介入术后复吸及影响因素研究进展

乔莉,钟竹青,丁四清,郑凤,马桂月,沈志莹

中国心血管患病率及病死率逐年上升，《中国心血管病报告2018》指出心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病患者1 100万人[1]。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)即通过经心导管技术疏通狭窄的冠状动脉管，从而改善心肌的血流灌注，是临床治疗冠心病的主要方法之一[2]。虽然该术式治疗效果显著，但术后患者仍有发生并发症或疾病复发的风险。其中PCI术后吸烟是导致患者发生全因性死亡和心脑血管事件的独立危险因素[3]。研究表明，与PCI术后继续吸烟的冠心病患者相比，术后能够维持戒烟状态的患者发生心肌梗死、心绞痛、支架再狭窄和再次血运重建障碍的概率明显减少，其病死率可降低1/3[4-5]。原因是吸烟可导致动脉粥样硬化斑块形成、增厚及纤维化，增强脂质斑块易损性导致不良心血管事件发生[6-7]。故预防冠心病吸烟患者PCI术后复吸极其重要。文献回顾显示，研究者对PCI术后吸烟患者复吸问题虽有一定研究，但尚缺乏综合性分析。本文对PCI术后冠心病吸烟患者复吸现状及其影响因素综述，旨在帮助医务人员针对PCI术后复吸患者采取预防措施提供参考。

1 吸烟患者复吸相关概念

吸烟患者复吸的定义目前尚未明确且统一，不同的研究者对复吸的定义有不同的理解。张一径等[8]认为复吸是吸烟患者在住院期间处于严格控烟状态,出院后再次开始吸烟的行为，即PCI术后继续吸烟者。Yudi等[9]认为，复吸是患者在PCI术后30 d内暂时戒烟，但患者在门诊随访期间再次开始吸烟。Liu 等[10]将复吸的定义解释为患者在住院期间停止吸烟，但是在手术前以及随访期间仍继续吸烟的患者，也称之为持续吸烟者。由此可见，不同的复吸定义中一致的是，复吸患者在住院期间均有戒烟行为，一旦缺乏医务人员的监督，患者将再次出现吸烟行为;但对复吸的时间界定并不统一。

2 PCI术后患者复吸现状

2.1国内PCI术后患者复吸现状 我国张一径等[8]对197例接受PCI治疗的当前吸烟患者，进行病史采集及电话随访，结果显示，PCI术后复吸者为112例，占招募总人数的56.85%。汪萍等[11]调查发现，109例冠心病吸烟患者行PCI治疗术后1年，复吸者42例,占戒烟者38.5%。可见，PCI术后出现复吸的冠心病患者仍占很大比例。韩晓宁等[12]调查280例PCI术后患者的吸烟和戒烟现状，10%的患者仍维持原吸烟量继续吸烟。赵春莉等[13]调查868例冠心病吸烟患者PCI术前与术后2年时的吸烟状况，结果表明，仍有22.6%的冠心病患者PCI术后继续吸烟。张立新等[14]对299例冠心病吸烟患者进行6个月的随访，结果显示，入院时吸烟且在PCI术后随访时仍持续吸烟者占35.9%，入院时戒烟但在随访时吸烟的患者11.5%；非老年组(≤65岁)患者的再吸烟率为52.8%，老年组(>65岁)患者再吸烟率为41.5%。Liu等[10]调查656例中国男性患者在PCI术后是否继续吸烟，结果显示，约1/3冠心病吸烟患者在PCI术后出现复吸行为。张李军等[15]对14所医院1 241例门诊或住院冠心病患者进行横断面调查，探讨PCI术后患者复吸率，结果仅55.4%的患者术后拒绝吸烟。可见，PCI术后患者复吸是亟待解决的严重威胁疾病预后的重要问题。

2.2国外PCI术后患者复吸现状 国外研究者通过队列研究发现在急性冠脉综合征PCI治疗的9 375例幸存者中，术后1年23%的戒烟者出现复吸[9]。Zhang等[16]探讨冠心病患者PCI术后吸烟状况，随访5年后表明，10%～30%的冠心病患者术后出现复吸行为。Khattab等[17]调查179例PCI治疗的冠心病患者，随访13个月，结果显示，37.3%的患者出现复吸。Rahman等[18]纳入16项随机对照实验进行Meta分析，结果显示，20 617例冠心病吸烟患者住院治疗后，47%的患者PCI术后出现复吸。Perez等[19]调查403例急性冠脉综合征患者经治疗出院后6个月随访期间的复吸情况，结果40.4%的患者在出院后出现复吸行为，其中52.7%的患者出院后7 d内开始复吸，81.4%患者在出院1个月后即发生复吸。可见，无论国内还是国外吸烟的冠心病PCI术后患者均出现不同程度的复吸行为。

3 PCI术后患者复吸的影响因素

根据文献回顾，可将吸烟患者PCI术后复吸的影响因素大致归为个体特征因素、尼古丁依赖程度、缺乏自我控制能力、社会支持等[20-21]方面。

3.1个体特征

3.1.1年龄 研究表明，年龄是复吸的独立危险因素之一，年龄≥65岁的吸烟患者术后出现复吸的概率较小[22]。与罗太阳等[23]研究结果一致。造成这种现象的原因一方面可能由于青年患者日常社交和工作应酬等需要，复吸比例较高；另一方面可能是由于年轻患者的自我控制能力较老年患者弱，造成年龄低的患者复吸发生率较高。对此，应强调吸烟对疾病的危害性，向患者提供PCI术后疾病复发的相关危险因素的知识教育和戒烟干预，加强患者对疾病的认知，在一定程度上可以降低年轻患者复吸行为。寇洁等[24]采用“5A”戒烟方法对青年冠心病患者PCI术后进行强化戒烟教育，结果显示，患者术后复吸率下降，主要心脑不良事件发生率降低。

3.1.2文化程度 文化程度也是导致患者复吸的因素之一，研究表明，文化程度较低的患者出现复吸的概率更大[23]。文化程度低的患者健康意识薄弱，对烟草危害认识不足；文化程度较高的患者，对烟草成分成瘾性的认识更为客观，吸烟危害的认知度较高，健康意识也较强，寻求戒烟咨询的途径较多，能够更好地控制对烟草的欲望。

3.1.3烟草危害认知程度 研究表明，患者对吸烟危害认知越高，越容易戒烟成功[25]。宋慧慧[26]的研究结果也表明，吸烟患者的烟草危害认知水平越高，其可能发生复吸的概率就越低。

3.1.4吸烟年限、每日吸烟量 吸烟年限、每日吸烟量等与尼古丁依赖呈正相关，尼古丁是吸烟成瘾的关键[27]，故吸烟年限越长、吸烟量越多，戒烟成功率越低，复吸发生率较高。开始吸烟年龄小于20岁的患者相对于20岁之后开始吸烟的患者其复吸的可能性较大[28]；每天吸烟支数≥15支的吸烟者，其烟瘾程度较为严重，而烟瘾程度越高的患者其戒烟意愿薄弱，复吸概率较大[29]。由于患者自身疾病的原因，大部分患者会减少每日吸烟量。期望未来通过一定的戒烟干预和健康知识教育，可以进一步控制患者的烟瘾，帮助患者成功戒烟。

3.2尼古丁依赖程度 复吸患者多存在一定程度的尼古丁依赖[12]。尼古丁依赖的生物学机制为烟草烟雾中的尼古丁被吸入人体经呼吸系统、循环系统到达脑部后，首先与烟碱型乙酰胆碱受体(Nicotinic Acetylcholine Receptors，nAChRs)结合，然后刺激中脑边缘系统的多巴胺神经元合成多巴胺，最终导致伏隔核区的多巴胺释放增多，使人产生“愉悦感”，产生吸烟冲动[30]。重度尼古丁依赖是复吸的独立危险因素[31]。张一径[31]调查162例接受PCI治疗且有明确吸烟史患者，结果54.32%的患者出院后出现复吸，重度尼古丁依赖可促使患者出现复吸行为。同时，尼古丁依赖成瘾造成患者焦虑、烦躁等消极情绪，导致戒烟者因吸烟冲动和戒烟信念发生冲突而选择复吸[20]。同时，生理依赖成瘾会刺激戒烟者渴求对烟草的神经冲动[32]，导致复吸。因此，如何帮助患者摆脱尼古丁依赖值得医务人员重点关注。

3.3吸烟自我效能 戒烟自我效能是指戒烟者相信自己能够戒烟成功的信念，被认为是预测戒烟结果的重要指标[33]。研究表明，吸烟自我效能是PCI术后患者复吸的影响因素之一。Zhang等[34]研究发现，患者低水平的吸烟自我效能其发生复吸的可能性更大(P<0.01)。同时，罗太阳等[23]研究表明，复吸最主要原因是缺乏自我控制能力。王利娜等[35]调查160例PCI术后患者自我行为管理现状，结果显示，51.3%的复吸患者其自我管理行为处于中等偏下水平。赵月元等[36]的研究结果显示，冠心病介入治疗术后患者自我管理行为能力较低，不良生活嗜好的自我管理并不理想。提示对于戒烟自我效能较低的PCI术后吸烟患者，应提高吸烟患者对香烟的自我控制力，加强吸烟不利于术后疾病康复的相关健康教育，为预防吸烟患者PCI术后出现复吸行为，需要对此类患者提供戒烟专业人员的戒烟指导、实施有效的戒烟干预，以及家庭成员、社会人士对患者进行戒烟监督等手段，促进患者戒烟，改善疾病预后状态。

3.4社会支持 Zhang等[34]研究表明，与PCI术后不就业的患者相比，就业患者发生复吸的概率是不就业患者的3倍，就业状态是患者PCI术后发生复吸的重要风险因素之一。分析原因，其一，工作压力可能会增加患者复吸发生率。其二，社会吸烟环境往往也会影响患者的吸烟行为。同时，中国的烟酒文化促使人与人之间通过烟酒拉近彼此间的距离，使得吸烟在社会交往中被认为是一种正常现象，增加了患者复吸风险[20]。此外，被动吸烟也是PCI术后患者复吸的独立危险因子[8]。被动吸烟会刺激患者对烟草的欲望，易产生复吸的冲动。这些社会环境和同伴影响均是导致患者复吸的危险因素。故创造良好的控烟环境对于戒烟者成功戒烟至关重要。戒烟环境的改善需要政府落实强有力的控烟政策，避免公众场合吸烟，同时通过教育、宣传等提升整体国民素质，逐渐消除传统烟酒文化，营造良好的戒烟氛围。

3.5心理状态 Zhang等[34]的研究表明，伴有抑郁症的患者其发生复吸的概率更大，这可能与抑郁是烟草戒断症状之一有关，能够促使患者复吸。Perez等[19]通过多元回归分析显示，焦虑抑郁情绪是急性冠状动脉患者出院后发生复吸的风险因素。张一径等[22]研究表明，有83.4%的患者因在戒烟过程中出现负面情绪而发生复吸。故在未来的吸烟干预研究中有必要强调患者心理健康状况的重要性。

4 小结

PCI术后患者复吸是导致其预后不佳和全因性死亡的显著决定因素。急性心肌梗死患者PCI术后复吸者的病死率是不吸烟者的2倍。Steele等[37]通过回顾性队列研究表明，PCI术后复吸者其在术后1年内的病死率比不吸烟者要高出1.47倍。Yudi等[9]研究表明，PCI术后复吸患者存活率将降低80%。研究者针对复吸对PCI术后患者健康结局影响的病理学机制进行分析，吸烟会导致心外膜冠状动脉近端和远端血管收缩，增加冠状动脉血管内血流阻力血管张力，同时吸入含有尼古丁的烟草烟雾会降低血管中前列环素的产生，导致内皮细胞功能紊乱和血小板活化异常，促进血栓形成，进而导致PCI术后的再狭窄[38-40]。

综上可知，影响冠心病吸烟患者PCI术后复吸的相关因素具有复杂性、多样性的特点，包括个体特征、尼古丁依赖程度及社会因素等，故只有明确冠心病吸烟患者PCI术后复吸的影响因素，进行针对性积极控制，才可使戒烟获得成效。目前，虽然研究者通过面对面、电话、微信、移动设备等多种途径对吸烟者进行戒烟干预，干预效果也显著有效，但是针对PCI术后复吸患者开展的干预研究还比较少。因此，建议未来的研究能够根据PCI术后复吸者的吸烟情况制定并实施针对性、个性化的戒烟干预方案，对患者/家属进行强化戒烟干预，发挥患者自主戒烟的积极性和家属亲友的监督作用。对医护人员加强戒烟知识培训，使戒烟教育具有说服力、科学性、权威性，促进患者戒烟，从而提高患者PCI术后的生存质量。