肺移植术撤除ECMO后并发右心衰竭患者的护理

钟劲，石秀茹，郭远，王丽平，韦玮,黄琴红

肺移植已逐渐发展成治疗终末期肺病的有效途径。体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)作为一种体外心肺功能辅助方式,可为新肺的修复取得更多的时间,是呼吸和循环衰竭患者围手术期极为重要的生命支持手段[1]。但在护理方面面临着许多棘手的问题与挑战[2]，如ECMO及呼吸机参数的合理设置与调整，ECMO的更换，ECMO的撤离及并发症观察与处理等。2019年，我院及通信作者所在医院各1例肺移植术后患者，ECMO撤离后早期发生右心衰竭。去除引起肺动脉高压的病因后，通过滴定式调控血流动力学，并行持续肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)双机联合一引一回换管技术维护右心功能，配合精细护理，患者成功转出ICU。护理如下。

1 病例简介

例1，女，68岁。因“全身水肿3个月，再发半月”于2019年1月7日入院。入院时，神志清楚，呼吸急促。入院检查：SpO20.82，口唇发绀。诊断为特发性肺间质纤维化，糖尿病肾病。例2,男，72岁。2年前开始无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽，活动耐力逐渐下降，4个月前自觉胸闷气促加重，轻微活动后可出现气促，于2019年9月30日入院，呼吸急促。入院检查示：SpO2为0.88，呼吸频率为26次/min。诊断为间质性肺病，右下肺结节，糖尿病肾病。入院后完善相关检查，完成肺移植术前评估，积极做好术前准备。2例均在全麻ECMO辅助下行肺移植手术治疗，手术过程顺利，患者术中、术后病情稳定。术后带ECMO转入ICU监护治疗，ECMO采用V-A ECMO心肺支持，ECMO支持时间为126～133 h。在撤除ECMO辅助治疗后第2天出现右心衰竭。中心静脉压(CVP)13～22 cmH2O,血压67～92/35～52 mmHg,予去甲肾上腺素微量泵入维持血压，泵速3～36 μg/(kg·min)。心脏彩超监测肺动脉压60～81 mmHg。患者出现不同程度的肺淤血，SpO20.88～0.94，行纤支镜检查以了解吻合口情况、清理气道水肿液，并加强利尿和CRRT，SpO2上升至0.98～1.00。因患者术前患糖尿病肾病，术后应用大剂量血管活性药物维持血压，肾脏低血流灌注导致肾脏功能损伤加重，需通过CRRT治疗对患者进行精细化液体管理。患者入科后，给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为持续双水平气道正压通气(BiPAP)，呼气末正压(PEEP)支持6～11 cmH2O，时间为167～173 h。给予抗感染、祛痰、护胃、白蛋白支持、利尿等一系列治疗。2例患者病情好转，在暂停各种血管活性药物后，分别在术后第9、11天转入肺移植病房继续治疗。

2 护理

2.1肺动脉高压管理 肺动脉高压是导致右心衰竭的重要因素，所以控制肺动脉血压一直是治疗右心衰竭的首选方法[3]。通过CT血管造影(CTA)技术对移植肺血管进行快速扫描，排除新发肺栓塞可能。最终确定本组2例患者因排斥反应引起肺动脉高压，进而导致其发生右心衰竭。通过加强抗排斥治疗，严格控制采血时间(服药前5～10 min)，每天监测他克莫司血药浓度，控制血药浓度15～20 ng/mL，根据血药浓度调节相应他克莫司用量。为了减少胃肠道影响因素，升高血药浓度，严格把控服药时间(分别为7:00和19:00)，服药前后1 h禁食。去除引起肺动脉高压的病因后，控制患者肺动脉压35～47 mmHg。

2.2精细调控血流动力，维持相对低血容量状态 维持液体负平衡是成功治疗右心衰竭的重要手段[3]。对于肺移植术后早期患者，保持低血容量是肺移植术后容量管理最为重要的原则[1]。每班对有效循环容量进行评估。在液体管理中除统计出入量，还应有效利用漂浮导管、PICCO导管、深静脉导管等途径进行监测，以评估患者术后容量、外周阻力、血管外肺水含量指数等指标。本组2例患者右心衰竭发生在撤离ECMO辅助治疗后第5～6天，此时，患者漂浮导管、PICCO导管均已拔除。主要通过CVP、血压、尿量等指标评估患者容量状态。对于肺移植术后患者，保持液体负平衡可减轻肺水肿和心脏负荷[4]。本组2例患者已出现右心衰竭，持续监测并维持CVP 10～14 cmH2O，待右心功能好转后，维持CVP 6～10 cmH2O。静脉输入人血白蛋白10～20 g，每日2～3次，提高循环系统胶体渗透压，促使组织间液回流；以25～30 mL/h的速度泵入，避免加重右心负荷。如患者心率加快超过10%，需减慢或暂停人血白蛋白泵入。每次白蛋白输注后给予呋塞米10～20 mg利尿。密切观察患者心率、血压、尿量及血钾浓度变化，若20～30 min后尿量逐渐增多，血压逐渐下降，立即汇报值班医生，微调去甲肾上腺素组液泵速，稳定患者血流动力学。

动态监测血压水平，血压过高则增加患者活动性出血的风险，血压过低则容易因肾脏血流灌注不足引起肾衰竭，表现为少尿或无尿。护士通过综合评估患者有效循环容量，采用滴定式护理调控患者血压，维持血压90～100/50～60 mmHg。随着患者右心功能好转，逐渐将目标血压上调至110～130/60～80 mmHg。结合血管活性药物、镇静药及镇痛药的相互作用，如当镇静、镇痛药物泵速减慢时，前瞻性适当减慢升压药或加快降压药泵速，保证患者血流动力学稳定，反之亦然。

2.3持续肾脏替代治疗加强液体管理 本组2例患者因术前为糖尿病肾病，术后并发急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)[5-6],AKI是肺移植术后常见并发症[7-8]。2例患者右心衰竭期间，尿量少于0.5 mL/(kg·h)，甚至出现无尿。为实施精细化液体管理，本组2例患者需进行CRRT。有文献显示，AKI早期行CRRT治疗可以显著改善患者预后[9]。2例患者已成功撤离ECMO，经医生评估，于患者另一则腹股沟留置血液透析管。进行持续肾脏替代治疗时，以70～80 mL/min速度引血，在引血的同时，静脉滴注血白蛋白10～20 g，以稳定患者血流动力学。引血完成后，待患者血流动力学稳定设置CRRT血流量180～200 mL/min，结合患者每小时入量设置超滤速度为50～120 mL/min，控制液体相对平衡，以清除过多水分，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

2.4右心维护 在更换CRRT管路及透析器时，2例均应用双机联合一引一回换管技术维护右心功能，以稳定患者血流动力学。CRRT按透析器的种类不同，可每12小时或每24小时更换1次管路。在更换管道时，提前在另一台CRRT机上预冲新管路，待新管路预冲完成，2台CRRT机同时按暂停键，暂停血泵，夹闭并分离原管路动脉端(红色)与血透管动脉端，并将动脉端(红色)连接至3L生理盐水袋，设置血泵转速70 mL/min。将新管路动脉端(红色)连接血透管动脉端，新管路静脉端连接静脉回路袋，设置血泵转速30 mL/min。设置完成后，同时按开始键，同时回血和引血。按以上血泵转速进行设置，待原管路回血完成的同时，新管路引血也刚好完成。夹闭并分离原管路静脉端(蓝色)与血透管静脉端，分离新管路静脉端(蓝色)与回路袋，并继续连接血透管静脉端。做到回血与引血同时进行，避免或减少因体液突发增多而引起右心衰竭，减轻或避免肺淤血、肺水肿，预防或减少原发性移植物功能丧失[10]的发生。

2.5早期活动 多学科综合干预肺康复锻炼有助于改善患者肺功能，有效降低肺移植术后并发症对患者造成的影响。在病情稳定的情况下，根据患者实际情况进行早期康复。通过评估患者下肢肌力情况，选择相应的早期活动计划。①下肢肌力0级时，治疗师使用神经肌肉电刺激仪对局部组织进行电流刺激；②下肢肌力1～2级时，治疗师除使用神经肌肉电刺激仪进行电流刺激外，协助患者行下肢被动运动，每次20～30 min，每天2～3次；③下肢肌力2～3级时，治疗师指导患者行下肢主动运动，如踝泵运动，每次20～30 min，每天2～3次；④下肢肌力3～4级时，治疗师可从下肢蹬腿运动，过渡到在床上踩脚踏车；⑤下肢肌力4级时，治疗师可在2名护士协助下，让患者床边站立。本组2例患者因长时间CRRT治疗无法屈曲髋关节，因此无法完成下肢蹬腿运动及踩脚踏车，故下肢主动锻炼时间相应延长。随着患者右心功能逐渐好转，每天10:00～14:00暂停床边CRRT治疗，完成下肢蹬腿运动或床边站立。2例患者在转出ICU前，能在康复治疗师协助下于床上主动踩脚踏车。

3 小结

肺移植术后成功撤离ECMO后，心脏失去ECMO的辅助作用，容量负荷加重，容易诱发右心衰竭，对此，分析排查引起肺动脉高压的原因，去除病因；通过滴定式调控血流动力学维持相对低血容量状态，降低容量负荷；采用双机联合一引一回换管技术是维护右心功能的重要手段。前瞻性评估有利于适用性护理方案的制订，精细的护理方案为提高肺移植患者存活率提供了保障。