游离背阔肌皮瓣移植修复下肢皮肤软组织缺损的临床研究①

袁志磊

(周口淮海医院骨科，河南 周口 466000)

下肢皮肤软组织缺损是外科常见的创伤，多发于工业生产事故、交通事故以及烧伤等事件[1]。背阔肌位于胸的后外侧和背的下半部，是机体最大的扁平三角肌，临床针对下肢皮肤软组织缺损患者多采用游离背阔肌皮瓣移植术治疗[2，3]。本研究选择2017-01～2019-01在我院接受治疗的25例下肢皮肤软组织缺损患者，探讨游离背阔肌皮瓣移植修复下肢皮肤软组织缺损的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017-01～2019-01我院收治的下肢皮肤软组织缺损患者25例，其中男20例，女5例；年龄21～63岁，平均(42.36±3.62)岁；致伤原因：机械损伤4例，电击伤6例，交通事故伤15例；缺损面积7cm×11cm～18cm×22cm，平均缺损面积(11.36×18.31)cm。本研究经我院伦理委员会批准。均签署知情同意书，并满足移植术适应证。

1.2 方法

所有患者均实施清创处理与游离背阔肌皮瓣移植术。入组患者均伴有不同程度的切口感染和骨折。入院后，对患者伤口处实施清理，对于存在根骨、胫骨骨折患者予以骨折固定术处理。对患者创口大小、深度、形状等进行观察，并根据患者肌肉发达程度与体形特点方面，对背阔肌皮瓣面积进行设计，在患者的背部，以其下肢创口大小为基础，合理设计皮瓣大小，肌肉外缘将皮瓣外缘向内约2cm，与皮瓣内缘相比肌瓣内缘需宽处2cm，根据测得的长度，标出肌瓣下界。设计横行切口于腋窝-腋前缘后-肩前延伸5cm。眼皮瓣外缘将皮肤切开，将背括约肌肌膜层充分暴露后，自背阔肌，将前锯肌、背阔肌实施潜行分离，肩岬部与背阔肌外缘之间距离为2～3cm。可观察胸背血管与神经外侧支出，并对于可观察到的肌肉收缩采用钳拔处理。采用逆行向上的方式对肌皮瓣到腋下5cm的部位实施分离，可观察到胸背神经、胸背动脉、静脉进入肌，将其向上，并顺着其走行方向实施分离到近端的起部，利用橡皮条予以牵开，产生神经与血管蒂。于髂后上棘部位，对背阔肌起点筋膜组织进行切断处理。皮瓣内侧肌瓣相对于皮肤宽2cm，之后掀起切口，并对整个背阔肌皮瓣到蒂部采用远端逆行方式实施剥离，带入将胸背神经支带、血管至肌皮瓣。按设计作腋窝横行切口向前延伸，从切口向上实施分离，将背阔肌止点于肱骨结节间沟暴露出，予以切断处理，胸背神经、血管为蒂的背阔肌肌皮瓣形成。对背阔肌皮瓣到下肢受区进行移植分离处理，分别将胸背静脉与动脉与腓静、动脉和胫静、动脉吻合，缝合相关血管神经，闭合切口。手术过程中对患者予以引流管引流处理，并实施抗凝、抗生素、抗痉挛治疗，以防感染的发生。若患者发生骨折，则进行石膏托固定处理。拆线时间为术后14d，石膏拆除时间为术后2个月作用，同时予以患者功能锻炼指导。

2 结果

25例患者经游离背阔肌皮瓣移植术治疗后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的创面均为I期愈合，未发生继发性溃疡、血管危象、感染。出院半年后随访，25例患者中有2例患者因皮瓣外形肿大，不利于行走及穿鞋，对其实施二期皮瓣整形术后2例患者均痊愈；1例患者因损伤较重，未完全恢复踝关节功能；2例患者因胫神经损伤而未完全恢复下肢感觉。

3 讨论

肿瘤、炎症、创伤等是下肢软组织缺损的常见因素，其中以创伤较为常见。小腿部的开放性骨折是开放性骨折中患病类型较高的疾病，其当皮下胫骨内侧面受损后，机体容易出现皮肤损伤、骨质外露等现象[4]。此外，急性化脓性骨髓炎是胫骨较为常见的疾病，若不及时予以相应的治疗，可发展为慢性骨髓炎，患者局部会发生相对严重的骨质或窦道缺损、瘢痕。横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤等常见的软组织恶性肿瘤也好发于下肢[5]。广泛切除上述肿瘤后，会有较大的软组织缺损留下，甚至会外露重要的组织。因此，如何修复上述因素所致的下肢软组织缺损是当前临床研究的热点。皮管、远位皮瓣治疗是临床上常用的治疗方式，但其治疗时间较长，手术次数相对较多，其不仅会提高患者的疼痛程度，治疗效果不理想，且少数患者会由于无法进行修复处理，而进行截肢，极大的加重了患者的心理负担。

在游离皮瓣移植修复中，以股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣最为常用。其中背阔肌皮瓣有固定的解剖位置，供血动脉解剖恒定，血管蒂部较长且口径粗，具有较高的吻合血管成功率，背部皮瓣隐蔽性和质地较好，有致密丰厚的皮瓣皮下组织，能直接缝合[6，7]。在缺血、感染的组织、创面缺损和填塞腔隙时的疗效较其他皮瓣效果更优。可在肌皮瓣切取时携带少量肌肉，或携带背阔肌对组织缺损进行充填，以便移植肌皮瓣后有良好的外观[8]。背阔肌皮瓣存在较大的切取面积，对于组织手酸需较大面积进行修复的患者而言，其可提供较好的皮瓣供应区。本研究结果显示，25例患者经游离背阔肌皮瓣移植术治疗后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的创面均为I期愈合，未发生继发性溃疡、血管危象、感染。出院半年后随访，仅有3例恢复踝关节功能未完全恢复，说明以游离背阔肌皮瓣移植修复下肢皮肤软组织缺损效果显著。临床在实施肌皮瓣移植时应注意下述几点，以确保手术成功，获取较好的治疗效果：①背阔肌皮瓣切取时，应先做肌皮瓣前侧切口，以便肌皮瓣血管蒂的显露和解剖；②解剖肌皮瓣的血管蒂时，应将部分血管蒂周围组织进行携带，以防导致血管受损；③手术过程中切取背阔肌皮瓣时，应根据患者的实际情况决定携带量；在充填受损区域的软组织、骨性腔隙，以及较大面积切取背阔肌皮瓣时，背阔肌应携带较多。若切取的肌皮瓣较少时，将部分“肌门”部位的背阔肌进行携带即可，其对肌皮瓣的血供情况不造成影响，且移植成功后，患者的外观较为理想；④对受区的功能进行恢复是进行游离皮瓣的主要目的，若背阔肌皮瓣较厚，其可导致修复位置出现隆起现象，臃肿程度较为严重，需进行二期的皮瓣修手术，修薄皮瓣[9]。⑤在切取背阔肌皮瓣时，应充分暴露血管蒂后，方可进入肌肉部位，并进行标记，以防肌皮动脉穿支过程中造成一定损伤[10]。⑥当背阔肌皮瓣成功切取后，予以患者常规胸带处理，以防皮肤缝合部位发生过度牵拉。但本次研究也存在一定的缺陷，如患者的例数较少，未创建对照组予以对比分析等，后期仍需加大纳入样本量进行深入研究。

综上所述，对下肢皮肤软组织缺损患者行游离背阔肌皮瓣移植修复效果显著，阔肌皮瓣有丰富的血运，具有较强的抗感染能力，移植皮瓣成活率高。