非急症患者急诊就医的现状分析

蒋灵俊 叶磊

急诊科就诊量的逐年增加[1-3]，使患者的就医需求开始超过急诊承载能力，造成了引起世界范围广泛关注的急诊拥挤现象[4]。有学者报道，大批弱势群体(无家可归、药物滥用、艾滋患者、无医疗保险的患者等)的涌入是导致急诊拥挤的主要原因[5]。研究显示，除老年、危重患者、急诊科常客之外[6,7]，非急症患者的急诊就医也是导致急诊拥挤的重要原因[8,9]，且在很大程度上增加了急诊系统的运行压力[10]。世界各国不同地区、不同级别医院的急诊科中，非急症患者比例为5%～90%，中位比例为32.1%[9]；台湾、香港地区急诊科的非急症患者比例也高达32%～50%[11-13]；我国大陆地区虽未见急诊科非急症患者比例的确切报道，但“急诊排长队、急诊不急”已成为许多大型综合医院急诊科的常态，非急症患者对急诊资源的利用也非常普遍。大量非急症患者的急诊就医不仅会增加急诊科的工作量，还会在一定程度上增加患者等待时间[14,15]，影响急诊运行的效率[16]，降低患者满意度[17]。而对这一部分患者的科学管理则能有效改善急诊拥挤程度、提高急诊科的运行效率[18]。因此，本文通过文献回顾综述了急诊科非急症患者的人群特征、选择急诊就医的原因及可行的干预措施，以期为科学管理这一群体的临床实践提供参考依据。

1 非急症患者的定义和特征

1.1 非急症患者定义 一般而言，非急症患者是指无急性发病症状[19]、无或较少存在不适主诉、需要较少的急诊资源[20]，病情处置延迟数小时(一般为24 h)不会增加不良事件发生可能性[21]，并可在门诊、基层卫生服务中心等急诊以外的医疗机构得到有效治疗的患者[21]。根据研究时间的不同，现有研究对非急症患者的界定分为就诊时的预先判断和就诊完成后的回顾性判断两种。就诊时的预先判断即在分诊时结合主诉和初步生命体征测量结果，依据分诊标准确定患者的病情危重等级，并将分诊级别中紧急程度最低的四和(或)五级患者定义为非急症患者[20,22]。而在部分回顾性研究中，则由专业的急诊科医务人员对照急诊收治标准，回顾患者的主诉、最终诊断及实际运用的急诊资源的数量，将不符合急诊收治标准且运用急诊资源较少的患者定义为非急症患者[12]。有文献报道，运用标准法回顾性判断比分诊时预先判断能识别出更高比例的非急症患者[23]，这可能与分诊时医务人员倾向于避免分诊级别过低，遗漏可能发生病情变化的患者有关。

1.2 非急症患者的特征

1.2.1 非急症患者的患病特征:Unwin等[24]报道，澳大利亚某医院的非急症患者中，常见主诉包括关节肌肉疼痛、非特异性躯体疼痛、头痛发烧、胃肠疾病和呼吸道疾病。土耳其西部的一项研究中，急诊科的非急症患者以骨骼肌肉疼痛(25.2%)、上呼吸道感染(15.7%)、头痛(7.7%)、急性肠胃炎(7.4%)、眼部疾病(7.2%)为主[22]。上海复旦大学华山医院急诊科的调查显示，非急症患者常见的疾病为上呼吸道呼吸道感染、胃(肠)炎/消化性溃疡和扁桃体感染[12]。可见，虽然不同研究中非急症患者所患疾病差异较大，但多为诊疗复杂程度较低，可以在基层卫生服务中心或门诊等其他机构得以有效治疗的常见疾病。且有研究显示，非急症患者多为无慢性疾病、平时健康状况较好的人群，其就医原因单纯，发生危及生命的病情变化的可能性较低[25]，推荐这些患者次日到社区卫生服务机构就医也不会造成病情进展或恶化[26]。

1.2.2 非急症患者的一般人口学特征:国外研究报道了年龄、性别、种族、医保类型、收入、就医距离等人口学因素对就医选择影响的差异性[27]，但较为一致的结论为年龄、性别、医保类型是影响患者急诊就医行为的重要因素。研究发现，<25岁、25～44岁的年轻患者非急症状态急诊就医的可能性分别是45岁以上群体的1.66和2.79倍[28]；Unwin等[24,29]同样报道年轻患者更容易因非急症原因急诊就医；但也有研究未发现这一年龄差异[30]。多数研究发现，女性非急症患者比男性更容易选择急诊就医[28,31]，也有少数研究报道男性非急症患者选择急诊就医的可能性比女性高[32]。Smith等[33]报道，有约17%的患者因医疗保险只覆盖了急诊就医而未尝试去基层就医，Sommers等[34]报道，医保种类和医保覆盖范围是影响患者在何处就医的重要因素。Tsai等[11]调查发现，女性患者因非急症原因急诊就医的可能是男性的1.13倍，<14岁的患儿非急症原因急诊就医的可能性分别是15～44岁、45～64岁、≥65岁群体的1.54、1.30、1.36倍；香港地区的调查也显示女性患者、年轻患者(<44岁)的患者更容易因非急症原因利用急诊资源[13]；此外，香港、台湾地区的研究还发现非急症患者拥有较高的受教育水平和收入水平[11,13]。

2 非急症患者急诊就医的原因

现有研究从患者、医疗系统2个层面分析探讨了促使非急症患者选择急诊就医的多种原因。总体上，可概括为患者自身感知的急诊就医需求、替代性医疗服务资源无法满足其诊疗需求和急诊资源的方便便捷3个方面。

2.1 患者感知的疾病严重程度是促使非急症患者急诊就医的直接因素 对疾病严重程度的强烈感知促使患者产生了迫切的急诊就医需求。Burokiene等[35]调查381例非急症患儿家长发现，家长带患儿到急诊就医的主要原因是孩子病情紧急，需要马上得到诊疗和护理。Ruud等[36]对1 812例非急诊患者的调查显示，76%的患者认为自己的病情紧急，需要急诊干预。沈晓艳等[37,38]对非急症患者的调查也指出，认为自己疾病发生突然且严重是大多数患者选择看急诊而非门诊的原因。且有研究显示，87.6%的非急症患者坚持急诊就医是他们的最佳选择[39]，78.5%的患者表示以后面临同样的症状时仍然会选择急诊就医[40]。但患者感知的疾病严重程度与实际的病情危急程度差异较大。被家长认为病情紧急的患儿，仅1/5确实适合急诊就医[35]；Ruud等[36]对比急诊科医务人员与患者对疾病紧急程度的评估，发现76%的患者认为自己的病情非常紧急，但经医务人员评估，高达64%的患者为非急症患者。可见患者往往对疾病的严重程度存在误判，这与患者缺乏必要的疾病知识有关[37,41]，也可能是因为疾病状态时，躯体不适导致了患者的紧张焦虑情绪，使患者高估了疾病的严重程度。

2.2 替代性医疗服务资源可及性不足促成了非急症患者的急诊就医 加拿大一项研究显示，77%的全科医师的预约等待时间超过48 h，患者想要在患病24 h内通过全科医师获得所需的诊疗服务几乎不可能[42]。因此，预约家庭医师等待时间太长、无法及时接受诊疗导致许多非急症患者不得不选择急诊就医[22,43]。其次，初级卫生服务机构专业人才和实验室检查设备的缺乏也导致其无法满足患者的诊疗需求，并向急诊转诊了相当数量的非急症患者。加拿大的一项研究指出，在急诊就医前尝试过基层就医的非急症患者中，有67.3%被推荐到急诊就医[44]。美国也有报道显示，全科医师转诊的患者中约有1/2为非急症患者[45]。此外，由于初级卫生服务机构节假日、非工作时间不营业，导致非急症患者在节假日有诊疗需求时只能选择急诊就诊[35,37,46]。与欧美发达国家不同，我国尚未全面推行分级诊疗，除开基层卫生服务机构外患者还可自由选择在各综合医院门诊就医，理论上不存在非急症资源无法满足患者就医需求的情况。但我国全科医学发展不完善、服务能力欠缺的现实[12,47]，以及大型综合医院门诊“挂号难”的现状也促使非急症患者在多次“碰壁”后选择急诊就医。

Butun等[48]报道，基层卫生人员的服务态度不如患者预期、没有准确为患者提供他们所需的疾病诊疗信息是部分非急症患者选择急诊就医的原因。我国洛阳地区对非急症患儿家长展开的调查也显示家长带孩子看急诊主要是因为对社区医院儿童保健医师不满意、不放心[37]。既往不良的基层就医体验不仅会促使患者跳过全科医师直接选择急诊就医[49]，也会导致部分患者即使已经在基层就医，仍然会选择到急诊科再次就医以确保自己得到了准确可靠的诊断和治疗[50]。上述研究结果表明，非急诊资源服务时间、服务类型、服务水平均可影响患者对这些医疗资源可及性的评估，并进而影响其就医决策。

2.3 急诊服务的便捷性使之成为部分患者就医的优先选择 Idil等[22]报道，36.4%的非急症患者因为实验室检查时间短而选择急诊就医；Schmiedhofer等[46]对非急症患者的质性访谈显示，急诊科免预约、就诊时间灵活的优点使其更青睐急诊就医；Kraaijvanger等[40]指出，非急症患者跳过全科医师直接选择急诊就医主要是为了快速得到诊断和治疗，获得症状缓解。也有大量研究报道，患者认为急诊科拥有更好的诊断、治疗设备，急诊科医务人员具备更扎实的专业知识和医疗技术，能够为自己提供更高质量的医疗服务[38,46,47,51]。老年、行动不便的患者则会因急诊科能够一站式提供全面综合的诊疗护理，避免他们因不知如何选择就医科室、多次辗转而径直选择急诊就医[51]。此外，研究显示约有24%的患者即使明确自己病情并不紧急，也会因上述的各种便捷性选择利用急诊资源[36]。可见，非急症患者的急诊就医决策普遍存在“求方便”、“求快捷”的现象，急诊科被当成了快速满足普通诊疗需求的“加急通道”。

3 缓解非急症患者急诊就医的措施

3.1 提高替代性医疗服务资源的可及性 长远来看，缓解非急症患者的急诊就医现象从根本上应解决的是替代性医疗服务资源的可及性问题[52]。新加坡长达12年的医疗改革措施不仅通过硬件设施的改善优化了基层卫生服务机构的资源配置、还通过基层医务人员的培训提高了其综合服务水平，这些举措成功减少了40%的非急症患者急诊就医现象[53]。国外学者将全科医师与急诊科诊疗服务资源创造性结合，组成Hospital-integrated general practice(HGP)，使全科医师通过与急诊科共享管理人员和实验室检查设备，提供与基层卫生服务类似的服务，也将急诊科非急症患者比例减少了约36%[54]。由此可见，无论是直接改善初级卫生服务的诊疗服务水平，还是积极拓展中间性替代服务，均可有效降低非急症患者的急诊就医率。与此同时，还应适当调整基层卫生服务机构的服务时间，以满足非急症患者夜间、节假日的就医需求。英国的“七天全科医师”试点研究发现，周末开放全科医师服务使急诊率下降了17.9%[55]，另一项将全科医师工作时间延长至12 h的研究也成功减少了急诊科10%～15%的非急症就医[56]。因此可借鉴国外的经验，通过大力发展全科医疗、整合配置现有资源、拓展替代性医疗服务来减少非急症患者对急诊资源的利用。此外，鉴于我国的分级诊疗体系尚未全面推行，大部分患者并未形成基层首诊的就医习惯，短期内也可在医联体发展较完善的地区尝试上级医院门、急诊向社区卫生服务中心的非急症患者转诊[12]。国外学者开展的随机对照试验显示，推荐非急症患者到社区卫生服务中心就医并不会影响其疾病治疗效果和病情进展[26]，但在我国推行还有待进一步研究。

3.2 患者的教育与引导 目前，国外已有学者尝试通过健康教育来引导非急症患者的合理就医。Debora[57]对191例因耳痛到急诊科就医的患儿家长展开的健康教育显示，通过改善家长对严重症状的识别能力和耳部疾病的自我护理能力，干预后1年健康教育组患儿因非急症耳部疾患到急诊就医的比例比观察组减少了约80%。Sturm等[18]在儿科急诊对332名(干预组164例、对照组168例)非急症患儿家长的健康教育中，则通过发放宣传册介绍初级卫生服务机构的地点、服务时间、诊疗服务范围，以及常见疾病的就医流程来改善患者对可利用医疗资源的认识，1年后干预组患者非急症就医率比对照组减少了9%。这提示，未来对非急症患者的健康教育一方面应侧重于改善患者常见疾病的自我管理能力，提高其健康素养，减少其疾病状态下的焦虑情绪和对疾病严重程度的误判；另一方面应通过介绍附近可用的替代性医疗服务资源，帮助患者明确自身病情所适合的医疗机构，促使其作出合理的就医决策。目前尚未见研究报道如何开展公众教育，促使广大居民正确认识急诊医疗资源的职责和特点，但不少学者认为开展公众教育是促进患者合理就医的可行之策[25,46]。如何有针对性的开展公众教育，避免患者因不了解急诊科的角色功能、盲目追求服务的方便快捷而选择急诊就医，是未来值得探讨的问题。

3.3 改善急诊运行模式促进自我消化 目前最常用的模式是在急诊科设立由急诊科医师、医师助理、全科医师、护师组成Fast Track独立诊区，用来处理病情紧急程度低的非急症患者，起到内部分流的作用。Fast Track模式可缩短患者等待及治疗的时间，减少未看医生离院者(left without been seen，LWBS)的比例。Ieraci等[58]报道，实施Fast Track模式可使患者的平均等待时间从55 min减少到32 min，平均治疗时间从209分钟减少到191分钟，未看医生离院患者的比例从6.2%下降到3.1%。Sanchez等[59]研究中，在Fast Track诊区接受诊疗的患者，不仅等待时间显著缩短、未看医生离院者(left without been seen)比例显著减少，总体死亡率和再就诊率也并未增加。Devkaran等[60]则发现，该模式不仅有利于减少非急症患者(分诊级别5级)的等待时间，还可显著减少急症患者(分诊级别2/3级)的等待时间。除此之外，Fast Track模式的实施，还可提高医务人员的工作满意度和患者对医院的满意度。Aksel等[61]在土耳其一家三级医院进行的研究表明，Fast Track模式实施后患者满意度显著高于实施前。我国深圳市人民医院在增设急诊病房和EICU的同时，设立Fast Track诊区专门分流处理开药、做检查、犬伤处置的轻症患者，同样发现该模式不仅缩短了抢救室患者滞留时间，改善了急诊拥堵，还显著提高了医务人员对工作环境的满意度和患者家属对医院的满意度[62]。可见，Fast Track模式是一种安全有效的分流处理非急症患者的方法。有条件的综合医院急诊科室可结合自身的硬件设施和人力资源配置，积极尝试设立分流处置非急症患者的独立诊区，保证急诊科的高效运行。

综上所述，非急症患者的急诊就医是由多种因素促成的复杂现象，缓解该群体的急诊就医也需要从资源重新配置、患者教育、急诊运行模式转变等多个层面入手。国外学者对非急症患者的急诊就医问题展开了深入的探讨，但我国学者在该领域的研究尚处于探索阶段，尚需进行大量研究明确我国非急症患者的人群特点和就医决策过程的影响因素，为后续的干预研究提供实证依据。加之我国的医疗体系构建、急诊运行模式和全科医疗发展水平迥异于西方国家，如何将国外的优秀经验与我国的具体国情相结合，形成本土化的干预方案还有待进一步探讨和尝试。