脑卒中后尿路感染的危险因素及预防措施

程玉峰 王运良

解放军第960医院，山东 淄博 255300

卒中后感染会干扰患者的康复。尿路感染和肺炎是卒中最常见的并发症，二者的总发病率相似，但代表截然不同的疾病过程。尿路感染是急性脑卒中住院患者最常见的感染之一。虽然通常认为卒中后感染是对卒中恢复的干扰，并与较差的临床结果相关，但与卒中后尿路感染相关的具体因素仍不明确。美国疾病控制与预防中心(CDC)对尿路感染有明确的诊断和分类标准，症状性导尿管相关尿路感染标准：(1)患者在事件发生时连续2 d留置导尿管；(2)患者有发热、耻骨上压痛、肋椎角疼痛/压痛、尿急、尿频增加或排尿困难；(3)患者尿液中培养的细菌少于3种，至少有一种细菌的培养量≥105个菌落形成单位/mL。非导尿管相关尿路感染符合类似的标准，但患者留置导尿管少于2 d或住院期间不用导尿管。尿路感染可分为单纯或复杂性感染，单纯性尿路感染是指发生在健康个体的尿路感染，而复杂性尿路感染是指发生在泌尿生殖道结构或功能异常患者的尿路感染。脑卒中患者通常受功能异常的影响，如膀胱功能障碍或神经源性膀胱。留置导尿管和由神经系统疾病引起的尿潴留都被认为是与受损尿路相关的因素，可导致卒中患者出现复杂的尿路感染。本文就脑卒中后尿路感染的发病率、危险因素及相关预防措施的最新进展做一综述。

1 脑卒中后尿路感染发病率及可能机制

脑卒中的发病率较及致残率均较高。全球范围内脑卒中是成年人残疾、死亡的主要原因。我国每年新发脑卒中人数约250万，全国估计有750多万幸存者，其中15%～30%的患者遗留终生残疾[1]。感染是脑卒中的常见并发症。呼吸道感染在脑卒中患者合并的感染中最为常见，其次为尿路感染。呼吸道感染多见于脑卒中急性期和神经ICU病房的患者，尿路感染多见于脑卒中恢复期及康复期的患者[2]。国外一项多中心包括137 817例患者脑卒中后感染的Meta分析表示，感染总发生率为30%，其中45%的ICU患者并发肺部感染，28%的非ICU患者并发尿路感染[3]。国内学者也有类似研究，蒋玮等[4]回顾分析了204例脑卒中患者中有122例发生尿路感染，感染率高达59.8%。王渝元等[5]回顾研究了268例脑卒中患者，尿路感染发生率达24.63%。

关于脑卒中后尿路感染的机制，有作者认为发生于脑卒中后的一过性免疫抑制状态诱发了泌尿系感染的发生，认为脑卒中早期这种一过性的免疫抑制状态可以保护脑细胞，但也同时提高了感染的发生率[6]。SHIM R等[7]研究进一步揭示，卒中导致脑损伤后释放免疫调节介质如IL-6、IL-1β、TNF-α、神经肽、血管活性肠肽等作用于微血管、神经末梢、肾上腺等，这些部位释放去甲肾上腺素、糖皮质激素、乙酰胆碱，这三种物质作用于中性粒细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞、Th1细胞、Th2细胞等免疫细胞上相应的受体，使这些细胞免疫功能下降，从而产生全身免疫抑制，使患者易发感染。卒中与感染的关系错综复杂。于敏敏等[8]研究认为，感染与脑卒中可互相影响，感染可能诱导脑卒中发生，脑卒中后机体容易发生感染，且脑卒中后的感染可诱发原脑血管意外症状加重，使住院时间延长，影响近期及远期预后。

2 脑卒中后尿路感染的危险因素

2．1卒中后神经源性膀胱因素卒中后神经源性膀胱常引起排尿功能障碍致尿潴留，患者因膀胱内压升高、留置导尿等危险素常致尿路感染[9]。1992年美国国立残疾与康复研究所将脊髓损伤后神经源性膀胱的功能解剖因素列为尿路感染的主要危险因素之一，这些因素包括膀胱过度充盈、膀胱高压、残余尿量增多、逼尿肌括约肌功能失调、膀胱结石、膀胱输尿管反流等[10]。VIGIL等[11]认为，卒中后神经源性膀胱的一些病理变化，如高膀胱压、低顺应性和膀胱输尿管反流等易导致尿路感染的发生。膀胱充盈过度、膀胱高压均导致膀胱缺血，可使炎症细胞和细胞因子转运减慢，从而更易出现尿路感染。MUKAI等[12]研究发现，膀胱顺应性低、膀胱输尿管反流和逼尿肌不稳定能预测发热性尿路感染的发生。研究[13]也显示，膀胱输尿管反流和膀胱顺应性低是尿路感染的预测因素。以上研究说明，脑卒中后神经源性膀胱发生的一系列病理生理变化是卒中后尿路感染的病理基础。

2．2卒中后尿潴留的引流方式脑卒中患者早期常出现尿潴留或者尿失禁，临床常需留置导尿管以缓解患者排尿功能紊乱。留置导尿本身已是尿路感染的危险因素，在脑卒中基础上留置尿管更增加尿路感染的发生[14]。研究[15]显示，留置尿管时间越长，感染风险越高。我国脑卒中患者的尿管留置时间普遍较长，高达23～39 d。蒋玮等[4]研究发现，入院后24 h内拔除尿管的脑卒中患者发生率为4.4%，入院后48 h内拔除尿管的脑卒中患者为11.3%，留置尿管时间>48 h、甚至>1周的患者占大部分，这种状况极易诱发尿路感染。研究[17]认为，卒中后尿路感染还与尿管持续开放及留置尿管时间长短有关。钟洁等[18]观察了187例重症脑卒中并留置尿管患者，发现有尿外渗组的尿路感染率明显高于无尿外渗组，提示留置尿管并尿外渗明显加重尿路感染。

这种较长时间的留置尿管可能在以下几个方面增加了尿路感染的发生：首先，留置导尿有可能损伤尿道，破坏了尿道及膀胱黏膜对细菌的屏障、防御作用；其次，卒中患者不能自主排尿，丧失了尿液对尿路的冲洗作用，可能使下尿路细菌残留增多，加重了感染的风险；第三，在较长时间留置尿管患者，病原菌易经尿管进入机体，若留尿管不规范更显著增加了感染的风险。

为避免脑卒中后尿路感染的发生，指南推荐间歇清洁自家导尿引流膀胱尿液，认为间歇导尿可使膀胱间歇排空与充盈，更接近生理状态，利于膀胱排尿反射的恢复，是协助膀胱排空的金标准，并且还降低了卒中后尿路感染的发生率[19]。但是间歇自家导尿最常见的并发症仍是尿路感染。间歇清洁自家导尿需每次将导尿管经尿道插入膀胱数次，不可避免地出现症状性尿路感染。WYNDAELE 等[20]研究指出，施行间歇清洁自家导尿的患者如果在导尿过程中出现发热、乏力、膀胱部位或肾区的疼痛不适，甚至出现尿失禁、嗜睡时需警惕泌尿系感染的发生。另外，未经训练培训以及不合理的导尿频率等也可致泌尿系感染。

2．3卒中病变程度的影响脑卒中严重程度与Barthel指数低相关，Barthel指数较低者更易发生尿路感染。脑功能损害严重患者尿储留、尿失禁等症状明显，且患者需留置导尿，会阴部自我清洁能力常下降，极易发生尿路感染。郝俊杰等[21]研究认为，脑卒中后基线Barthel指数(BI)<50分、基线 Glasgow 昏迷量表评分(GCS)≤ 8分、基线美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)≥15分等，为急性卒中后尿路感染的独立危险因素。脊髓损伤严重程度也是患者发生尿路感染的一项重要危险因素。研究[22]报道，四肢瘫痪的患者尿路感染发生率是截瘫患者的2.5倍；完全性损伤患者尿路感染发生率是不完全性损伤患者的2倍。蒋玮等[4]研究提示，脑卒中后患者康复介入时间晚(>7 d)是发生尿路感染的独立危险因素。脑卒中患者尿路感染发生率随着在院时间的延长而增加，可能是随着在院时间的延长，院感的机会也增加了。

2．4患者自身因素郝俊杰等[21]研究显示，急性卒中后感染患者中年龄≥80岁的OR值为8.345(P<0．01)，说明高龄脑卒中患者更易发生感染。KAMMERSGAARD等[23]研究证实，脑卒中患者年龄每增加10岁，发生感染的相对风险增加1.24倍，所以对于高龄卒中患者应特别注意预防急性卒中后感染的发生。

因解剖上的原因，女性尿道约4 cm，较短，在会阴开口与阴道和肛门较近，所以女性脑卒中患者更易发生尿路感染；还有就是老年女性绝经后雌激素减少，尿道黏膜萎缩，阴道黏膜萎缩及酸碱度改变，阴道等部位菌群失调，导致革兰氏阴性杆菌大量繁衍。这些因素共同促进了女性患者尿路感染发生率增加。

脑卒中合并糖尿病的患者，由于糖代谢紊乱的影响，患者糖、蛋白及脂肪代谢均受到影响，营养得不到充足补充，患者抵抗力差，容易引起感染。此外患者较高的血糖浓度不仅为细菌提供良好培养基且降低了局部白细胞的吞噬能力，不仅促进了感染的发生还减弱了感染后的自愈能力。

老年人及病程较长患者常合并贫血、低蛋白血症，这些因素不同程度上都与患者的抵抗力减低有关，容易成为一些感染性疾病的诱因，极易诱发尿路感染[26]。

2．5其他卒中后尿失禁患者不注重个人护理可使会阴部细菌定殖、细菌蔓延至尿道和膀胱造成感染。此外，脑卒中截瘫患者常有压疮，自理能力差，如不重视护理，个人卫生一般较差，加之医院环境存在交叉感染的可能性，都使感染的发生率增加。王艳红等[24]认为，营造一个洁净的治疗环境，保持室内干净和空气新鲜，严格控制探视人员，减少陪护等都可减少卒中后尿路感染。

3 脑卒中后尿路感染的预防措施

3．1规范导尿并尽早去除尿管或间歇清洁自家导尿为预防导管相关感染的发生，现有研究一致建议两条原则：尿液引流系统的封闭原则和早期去除导管[25]。美国心脏学会和卒中学会在成年人脑卒中康复指南(2016年版)中建议，卒中患者在入院后24 h内拔除留置的尿管将明显增加获益[26]。中国脑卒中康复治疗指南(2011年版)中也指出：留置导管超过48 h将增加泌尿系感染的风险，建议尽早拔除；如果病情不允许拔除，推荐使用有抗菌作用的导尿管，且应尽量缩短使用时间。有作者建议当脊髓损伤患者必须较长时间留置尿管时，建议间隔一段时间更换尿管，可减少导管相关性尿路感染和无症状菌尿的风险[28]。

为预防脑卒中后尿路感染的发生，目前国内外多家指南均推荐间歇清洁自家导尿。间歇清洁自家导尿是一种安全、方便、有效的方式，已成为管理脑卒中或脊髓损伤患者尿液潴留的首先选择。使用不同类型的尿管尿路感染的发生率不同，目前现有的研究数据认为，亲水性涂层尿管似乎更少合并尿路感染。亲水性涂层尿管与无涂层尿管相比有以下优势：(1)患者舒适度及满意度增高；(2)降低症状性尿路感染的发生率。

在实施间歇清洁导尿时，要配合严格的饮水计划，每日液体摄入量应不超过2 000 mL，并尽可能每小时均匀饮水，如每小时饮水量在150 mL，但晚8：00以后尽量不要饮水，以避免夜间导尿次数增多。间歇导尿的频率也影响尿路感染的发生。推荐每日导尿次数不超过6次。若次数过多，虽避免了膀胱的充盈过度，但增加了尿道损伤及尿道感染的机会；若次数过少，则膀胱过度充盈、压力增高，膀胱壁缺血，细菌在膀胱中定植时间较长，也增加了尿路感染的发生率。此外，还应加强间歇清洁自家导尿的培训。

3．2积极治疗原发病，缩短住院时间，尽早康复治疗，早期下床脑卒中患者住院时间越长，泌尿系感染的发生率也会随着住院时间的延长而增加。因此，加强病情观察，积极治疗原发病，缩短住院时间，尽早实施康复治疗措施，尽早让患者下床，尽快改善患者功能状况，是预防脑卒中患者泌尿系感染的措施之一。对于患者病情稳定者，建议患者家庭康复为主。

3．3加强营养，控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症，增强抵抗力，保持环境卫生和个人卫生清洁，个性化舒适护理应注重对脑卒中患者血糖的控制，尽量减少糖尿病的并发症，最大限度减少脑卒中后尿路感染的发生；老年人及病程较长脑卒中患者贫血、低蛋白血症都是发生尿路感染危险因素，早期给予营养支持和必要的药物治疗，及早改善低蛋白血症和贫血，将有助于预防尿路感染的发生；对于卒中后尿失禁患者，使用集尿器，进行个性化的舒适护理，注意环境卫生和个人卫生，也将使泌尿系感染的发生明显减少。

3．4每周循环口服抗生素预防尿路感染POIRIER等[29]研究发现，使用每周循环口服抗生素预防方案，患者尿路感染的发生率显著降低，且无严重的不良反应。认为每周循环口服抗生素预防脑卒中患者尿路感染是安全有效的，且基本不会导致多重药物耐药菌的形成。

CHEN等[30]甚至提出使用便携式超声、尿动力学和尿路造影等方法来密切监测反复出现尿路感染的神经源性膀胱患儿，在感染症状缓解不明显时可考虑采用骶神经调节治疗、膀胱肉毒杆菌素注射或外科手术干预来积极处理。