NIPPV联合噻托溴铵吸入治疗对慢阻肺合并慢性呼衰患者肺功能及动脉血气的影响

朱瑞明

（河南神火集团职工总医院内科，河南 商丘 476600）

慢阻肺是呼吸内科常见的慢性病之一，40岁以上人群发病率高达10%～15%[1]。该病主要病理特征为持续性气流受限，且随病情迁延呈进行性发展，易伴发呼吸衰竭，这亦是导致慢阻肺患者预后不佳的主要因素。目前已有研究证实，使用NIPPV治疗慢阻肺合并慢性呼衰，可明显增加肺通气量，改善患者肺功能[2]。但临床上发现此类患者易出现意识不清、排痰障碍等，导致NIPPV治疗存在一定局限性，故寻求更佳的临床治疗方案是改善患者预后质量的关键。噻托溴铵为具有长时效的M受体阻滞药，可有效改善慢阻肺患者肺功能及生存质量，降低病死率，是新一代长效选择性抗胆碱能药[3]。本院联合使用NIPPV与噻托溴铵吸入治疗慢阻肺合并慢性呼衰取得较佳疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年2月—2018年8月收治的114例慢阻肺合并慢性呼衰患者的临床资料。纳入标准：①均经临床病史、影像学及肺功能等检查确诊为慢阻肺合并呼衰；②神志清楚，有自主呼吸，咳嗽反射存在，无排痰障碍；③入组前4周内未出现慢阻肺的急性加重，属稳定期患者；④轻中度呼吸困难，高碳酸血症（PaCO2：45～60 mmHg），呼吸频率＞25次/分；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①并发气胸或严重肺大疱、纵隔气肿者；②因酗酒、吸毒和其他原因不能遵从治疗方案者；③对NIPPV不能耐受，且对噻托溴铵过敏者；④入组前1个月曾接受过中枢呼吸兴奋类药物治疗者；⑤合并严重心肝肾、造血系统和神经系统疾病者。按随机数字法分为研究组与对照组，各57例。对照组男33例、女24例；年龄50～78岁，平均年龄（59.59±5.37）岁；病程2～12年，平均病程（6.62±1.41）年。研究组男35例、女22例；年龄48～80岁，平均年龄（60.33±5.80）岁；病程 2 ～ 13 年，平均病程（6.79±1.52）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

入组后，两组均接受氧疗、营养支持、解痉平喘等对症治疗，同时对照组给予NPPV治疗，使用V60型无创呼吸机（美国伟康公司），调节氧浓度为FiO230%～40%，呼吸频率调整至12～20次/min。根据患者的实际情况对辅助压力进行合理调节，将呼气压力调整至4～8 cmH2O，吸气压力调整至12～20 cmH2O。在此基础上，研究组加用噻托溴铵（boehringerIngelhei mPharmaGmbH&Co.KG，国药准字：H20140954）吸入治疗，剂量为18 μg，qd。两组均连续治疗7 d.

1.3 观察指标

①分别于治疗前后，采用日本MINATO肺功能仪测定患者第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等肺功能指标水平；②于治疗前后抽取患者清晨空腹桡动脉血2 mL，采用Omin-C型血气分析仪（瑞士罗氏公司）测定患者动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）等血气分析指标水平；③在治疗前后抽取清晨空腹外周静脉血3 mL，以3 000 r/min转离心5 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中SP蛋白(SP-D)、肺部活化控制趋因子（PARC/CCL18），试剂盒均由上海哈灵生物科技有限公司提供；④记录两组气管插管、住院时间、死亡人数等预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关血清指标比较

治疗前两组SP-D、PARC/CCL18比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组SP-D、PARC/CCL18均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组相关血清指标比较

2.2 两组肺功能比较

治疗前两组FEV1、FEV1%、FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组FEV1、FEV1%、FVC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺功能比较

2.3 两组血气指标比较

治疗前两组PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组PaO2、SaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组血气指标比较

2.4 两组预后情况比较

研究组住院时间短于对照组，气管插管率及死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组预后情况比较

3 讨论

临床研究证实[4]，慢阻肺合并慢性呼衰患者常存在缺氧、二氧化碳潴留等现象，易诱发肺换气功能障碍，此时采取相应的机械通气治疗措施，可有效改善肺通气状况、纠正低氧血症和高碳酸血症，为采取其他对症治疗提供时间。NIPPV是通过鼻（面）罩连接患者和呼吸机的辅助通气方式，可有效缓解患者呼吸阻力，改善肺部气体不均匀情况。但慢阻肺合并慢性呼衰患者常处于呼吸抑制状态，呼吸中枢亦受到明显抑制，容易出现意识障碍，导致呼吸冲动减少，呼吸动力不足，极大限制了NIPPV的临床使用[5]。

噻托溴铵为季铵衍生物，是一种长效抗胆碱药，可阻滞M型胆碱能受体，降低迷走神经兴奋性，促进自主呼吸恢复，改善通气，以阻断呼吸抑制导致的恶性循环，亦可减少黏液分泌，抑制呼吸道炎性反应，从而缓解临床症状[6]。本研究结果显示，研究组住院时间短于对照组，气管插管率及死亡率低于对照组，证实NIPPV联合噻托溴铵较单一使用NIPPV治疗慢阻肺合并慢性呼衰的疗效更优。PaO2代表人体吸入气体的氧分压和外呼吸的功能状态；PaCO2是反映体内酸碱平衡中呼吸因素的重要指标；SaO2可判断组织呼吸功能和缺氧程度。本研究中，治疗后研究组PaO2、SaO2显著高于对照组，PaCO2低于对照组，提示该治疗方案可改善患者动脉血气状态，有助于缓解呼吸困难等临床症状。既往研究显示[7]，肺功能检查为慢阻肺检测的金指标，是呼吸系统的必要检查之一，对于早期的肺部病变，评估病情严重程度及预后治疗有重要的指导意义。FEV1反映气流受限的程度；FEV1%测定是判断慢阻肺的常用指标；FVC是测定呼吸道有无阻力的重要指标。本研究中，治疗后研究组FEV1、FEV1%、FVC水平均高于对照组，说明该治疗方案能够改善患者肺功能，提高呼气、吸气能力。

PARC/CCL18能刺激肿瘤坏死因子-α及基质金属蛋白酶-2等炎症介质分泌、释放，促进炎症细胞发生聚集与黏附，进一步加剧患者的肺部炎症反应。SP-D是一种重要的抗炎介质，与慢阻肺联合Ⅱ型呼衰患者病情的严重程度正相关[8]。在慢阻肺联合Ⅱ型呼衰患者体内，肺上皮细胞受损，使肺毛细血管通透性增高，抑制SP-D功能，从而使肺泡表面减张能力受损，最终影响患者肺部功能。本研究中，治疗后研究组SP-D、PARC/CCL18均明显高于对照组，提示该方案可有效缓解患者肺部的炎症反应并改善肺上皮细胞，有利于肺部功能的恢复。

综上所述，NIPPV联合噻托溴铵吸入治疗慢阻肺合并慢性呼衰的疗效较佳，可有效改善患者肺功能及动脉血气，且预后良好。但本研究样本量较少，可能影响结论的准确性，故仍需在后期加大样本量进一步研究。