某医院2015—2017年非甾体类抗炎药使用情况分析

吉建，张虹，吕艳艳

作者单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳471002

非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory druds，NSAIDs）是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗凝血作用的药物，可以改善骨关节炎（OA）、类风湿性关节炎（RA）、强直性脊柱炎等疾病的症状，是骨科医师应用最多的一类药物，也是世界上医师处方量最大的一类药物，尤其是新型的环氧合酶2（COX-2）抑制剂，近年来在临床使用中所占比例逐渐增大［1］。河南省洛阳正骨医院是特色骨伤病专科医院，NSAIDs用药金额近年来均占口服药品总用药金额首位。但是该类药物长期使用或者使用不当会引起多种不良反应，严重者甚至危及生命，据美国FDA一项调查显示，在药物引起的不良反应中NSAIDs引起的占1/3［2-3］。目前我国公众对该类药物的认知程度不一致，存在着不同程度的不合理用药，如何安全有效的使用该类药物，是临床医师及药师日益关注的问题，为了了解我院NSAIDs的用药现状及存在的问题，现对我院NSAIDs的使用情况进行药物利用研究及用药合理性分析，为临床合理选用NSAIDs提供参考，同时还能提高病人用药安全性、合理性、有效性、经济性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河南省洛阳正骨医院门诊药房2015—2017年含NSAIDs的处方进行统计分析。调查内容包括：病人性别、年龄、就诊科别、诊断、药品名称、规格、剂型、用法用量、用药金额等。

1.2 方法 2015—2017年，河南省洛阳正骨医院口服NSAIDs共涉及12种药品，其中依托考昔片、塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片、尼美舒利分散片、美洛昔康胶囊为选择性的COX-2抑制剂，其余为非选择性NSAIDs。采用用药销售金额、限定日费用（DDC）、用药频度（DDDs）、排序比等参数，对NSAIDs的使用情况进行统计分析。DDD是指达到治疗目的所用于成人的平均日剂量，根据世界卫生组织（WHO）最新推荐的“限定日剂量”，并结合《新编药物学》（17版）［4］和药品说明书推荐的剂量来确定。DDDs分析是指利用估计的用药人次数进行用药频度分析，是对购药金额分析的补充，DDDs＝年药物总用量/DDD，DDDs值越大，说明该药用药频度越高，反映临床对该药的选择倾向越大。DDC是指根据药品说明书中提到的药品用法、用量，计算出每人每日用药费用金额，在一定程度上反映药物治疗费用的经济性，DDC＝年药物销售金额/DDDs；排序比值反映购药金额与用药人数的同步性，越接近1.00，表明该药物同步性越好，有较好的社会效益和经济效益，排序比＝药品销售金额排序/DDDs排序。

2 结果

2.1 口服NSAIDs的销售金额及增长情况 统计2015—2017年门诊处方中口服NSAIDs的销售金额，进行分类统计，见表1。2015—2017年NSAIDs销售总金额呈逐年上升的趋势，非选择性NSAIDs销售金额增长比例较小，2016年、2017年销售总金额增长率分别2.04%、13.45%。

表1 2015—2017年某医院口服非甾体抗炎药的销售金额及增长率

2.2 不同类型的口服NSAIDs的销售金额与排名2015—2017年，选择性COX-2抑制剂中各种药物的排名不变，排名居前三位的分别是艾瑞昔布片、塞来昔布胶囊、依托考昔片。非选择性NSAIDs中醋氯芬酸肠溶胶囊3年来销售金额增长幅度较大，2016年、2017年的销售增长率分别为134.19%、63.14%。而氨酚双氢可待因片的销售金额呈逐年下降趋势，排名三年来分别位列第5、6、7位。

表2 2015—2017年口服非甾体抗炎药的销售金额及排序

2.3 DDDs及排序 2015—2017年选择性COX-2抑制剂的DDDs排名没有变化，且每种药的DDDs都呈增长趋势，塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片的DDDs排名稳居前2位；依托考昔片的销售金额排名3年来均位于第3位，但DDDs排名位列第5位。非选择性NSAIDs中醋氯芬酸缓释片、洛索洛芬钠片、右布洛芬胶囊3年来的DDDs排名没有变化，分别位列1、2、3位；2016年醋氯芬酸肠溶胶囊的DDDs相对于2015年明显上升，排名上升2位，位列第5位；2016年氨酚双氢可待因片的DDDs相对于2015年明显下降，排名下降2位，位列第7位。见表3。

2.4 DDC排序及排序比 2015—2016年每种药的DDC变化不大，2017年各药DDC均有不同程度的降低，但排名3年来没有变化，其中选择性COX-2抑制剂中艾瑞昔布片与依托考昔片的DDC较高，塞来昔布胶囊的DDC居中，美洛昔康胶囊的DDC最低，为1.20元。非选择性NSAIDs中氨酚双氢可待因片的DDC较高，醋氯芬酸缓释片的DDC适中，双氯芬酸钠缓释胶囊的DDC最低，为0.83元。2015—2017年各药品的排序比值除依托考昔片外，均在0.5～1.5之间。见表4。

表3 2015—2017年口服非甾体抗炎药的用药频度（DDDs）及排序

2.5 门诊非甾体抗炎药处方合理性评价 利用HIS系统，采用等间距定量抽取处方的原则，每月抽取含NSAIDs的处方100张，根据《处方管理办法》［5］和《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发［2010］28号）［6］等文件要求及药品说明书进行处方用药的合理性评价。详见表5。

3 讨论

3.1 口服NSAIDs的销售总金额及排序 2015—2017年，我院口服NSAIDs的总销售金额呈逐年增长趋势，2017年总销售金额增长24.28%，其中选择性COX-2抑制剂的销售总金额增长比例较为明显。随着我国进入老龄化时代和疾病谱变化，慢性疼痛发生率不断攀升，约35%～48%的社区老年人每日忍受着疼痛的折磨，骨病相关慢性疾病严重影响了越来越多的人［7］，随之我院门诊量逐年增大，因此NSAIDs的销售金额逐年增长。NSAIDs是通过抑制环氧化酶而发挥其抗炎、镇痛、解热作用的，影响其临床使用的主要因素是其不良反应，选择性COX-2抑制剂是一类新型NSAIDs，因其选择性的抑制COX-2活性，疗效明显而不良反应少，该类药物是临床应用的大趋势，更适合临床和病人需求。

3.2 各种口服NSAIDs的DDDs及排序 2015—2017年，我院各类NSAIDs的DDDs值均有不同程度的变化，但其排名变化不大，各药DDDs变化趋势与销售金额变化趋势基本一致，除萘丁美酮胶囊与氨酚双氢可待因片外，其他NSAIDs的DDDs均呈增长趋势，其中选择性COX-2的DDDs增长趋势较为明显，表明我院NSAIDs用药结构有所变化。统计结果表明选择性COX-2抑制剂临床选择倾向性逐年增大，其中排名靠前的为塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片、尼美舒利分散片；非选择性NSAIDs中醋氯芬酸缓释片、洛索洛芬钠片、右布洛芬胶囊临床选择倾向性较大，而氨酚双氢可待因片与萘丁美酮胶囊的临床选择倾向性逐年降低。

表4 2015—2017年口服非甾体抗炎药（NSAIDs）的限定日费用（DDC）及排序比

表5 2015—2017年口服非甾体抗炎药不合理用药情况分布

塞来昔布胶囊是第一个选择性COX-2抑制剂，其苯磺酰胺结构对COX-2受体有较高的选择性，其对COX-2的选择性抑制强度是对COX-1的2～100倍，其引起胃肠道不良反应概率明显降低［8］。艾瑞昔布片是我国自主研发的选择性COX-2抑制剂，与塞来昔布胶囊作用机制相似，郭宗儒［9］研究证明它是治疗人骨关节炎安全有效的药物，于2011年5月获得SFDA的批准。尼美舒利分散片是倾向性COX-2抑制剂，通过高选择性地抑制COX-2活性和机体内的蛋白水解酶，清除自由基，减少组胺释放，从而达到抗炎镇痛的目的，胃肠道不良反应发生率低、且不存在潜在的心血管风险［10］。依托考昔片具有起效快、作用时间持久、安全性好的特点，近年来在治疗膝关节炎方面的研究越来越多，备受医生的关注［11］。这四个药物共同具有的特点为：不良反应发生率低，临床使用安全有效，而被广泛应用于缓解骨科类疾病的疼痛。

醋氯芬酸缓释片在缓解骨关节炎疼痛症状的同时，对关节损伤具有一定的修复作用，其不良反应是双氯芬酸的1/2和吲哚美辛1/4，仅需服药1次/天，病人服药依从性好，在临床上使用颇为广泛［12］。洛索洛芬钠片为首个苯丙酸类前体型NSAIDs药物，与同类其他药物相比，其抗炎镇痛作用比吲哚美辛、酮洛芬、萘普生强4～6倍，具有强效的解热、镇痛、抗炎作用，起效迅速，体内无蓄积，且对胃肠道的刺激较小等特点［13-14］。右布洛芬胶囊是由传统布洛芬经过改良剂型、优化处方而制成的，其稳定性和安全性均优于传统制剂；这三个药物的使用频率较高，表明临床使用更偏向于选择缓释制剂和新型制剂。而氨酚双氢可待因片为阿片受体的弱激动剂，在临床上常作为麻醉性镇痛药，临床使用受到局限性，DDDs下降幅度较大。

3.3 口服NSAIDs的DDC、排序比及排序 2017年9月1日起我院实行药品“零差价”销售，所以2017年各药DDC均有不同程度的降低，从而使病人的经济负担减轻，2015—2017年各药品的DDC排序未变，但各种药物DDC差距较大。选择性COX-2抑制剂中艾瑞昔布片、依托考昔片的DDC较高，表明这两种药物的日常费用较大，而塞来昔布胶囊的DDC排名居中，为临床使用首选；非选择性NSAIDs中氨酚双氢可待因片的DDC最高，在临床中逐渐被其他药物代替，醋氯芬酸缓释片的DDC排名居中，服药方便，病人更容易接受，侧面反映了该药的DDDs排名近年来稳居首位的原因。连续3年所有药品的排序比值变化不大，大多数药品的排序比值介于0.5～1.5之间，总体同步性很好，没有排序比＜0.5的品种，基本符合药物经济学现象。

3.4 不合理用药分析 2015—2017该类药物处方不合格率较高，但是不合理用药处方所占比例逐年下降，三年来分别为18.42%、12.75%、8.17%，不合理用药类型主要为：用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药等。这反映了我院医师对该类药物的认知程度存在一定的差距，临床使用中存在着不同程度的不合理用药。药物不良反应的发生不仅在于本身具有一定的毒副作用，还与病人用药不当有关，例如：给药剂量过大、给药时间过长、药物配伍存在禁忌等现象。鉴于我院NSAIDs的不合理用药现象，药师应进一步积极开展处方点评工作，加强药物不良反应监测，组织临床医生学习与培训，以确保临床处方开具的合理性［15-16］。

综上所述，2015—2017年我院NSAIDs品种、用药金额及DDDs排名均比较稳定，使用结构相对合理，选择性COX-2抑制剂和特殊剂型非选择性NSAIDs的是临床应用的方向，但也存在不合理用药现象，但鉴于NSAIDs种类繁多，用药指南及用药方案尚无国家标准和规范［17］，为了规范我院NSAIDs的合理使用，提高病人生存质量，在临床用药过程中，医务人员应做到：（1）严格掌握NSAIDs的适应证和配伍禁忌；（2）不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，尽量不使用复方制剂；（3）积极加强NSAIDs的使用知识宣传，提高社会认知程度；（4）倡导临床医生在选择NSAIDs时，要结合药物经济学及病人个人实际情况，做到个体化给药，遵循对NSAJDs的使用时间最短和剂量最小的原则；（5）更多的关注高危与极高危人群对NSAIDs的合理使用；（6）药师应加强用药干预，促进NSAJDs的合理使用。