某医院基于医保控费系统重点监控药品管理模式实践

李聪，李志浩，陈富超，朱雪松，刘慧敏，李华

作者单位：湖北医药学院附属东风医院，a药学部，b全面质量办公室，湖北 十堰442008

为了控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，国家卫生计生委、人力资源社会保障部等五部门联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发［2015］89号），要求落实辅助用药管理制度，并对辅助用药及医院超常使用的药品建立跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品，同时强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，推进医保支付方式改革，激励医院充分利用自己的综合资源和充分发挥管理能力努力做到合理控费。临床上辅助用药等重点监控药品不合理使用不但造成医疗资源的浪费，同时也可能导致药品不良反应的增加。为加强我院药事管理工作，促进合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应产生，全面提高医疗质量，国药东风总医院引进医保控费系统，药学部、医保办、全面质量管理办公室、医务部等多部门协作，成立医保控费管理小组，落实医嘱点评制度、加强合理用药能力、严格监督与考核，以期建立有效的监管措施，促进合理用药，提升医保管理效率。

图1 医保控费系统维护及审核医嘱流程

表1 某医院院重点监控药品及限制适应证

1 资料与方法

1.1 一般资料 国药东风总医院为三级甲等医院，现有病床1 100张，平均年门诊量114万余人次，年出院病人4.3万余人次，年手术量1.7万台次。以2016年及2017年第一季度使用金额综合排名前20名的辅助用药及超常治疗药品为遴选重点管理药品的研究对象。

1.2 方法 该院药学部、医保办、全面质量管理办公室、医务部等多部门协作，成立医保控费管理小组。药事管理委员会结合药品说明书、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版），并参考内蒙、四川等地方辅助用药管理相关文件，制定该院的20种重点监控药品目录，并决议停用混合糖电解质，其它19种药品进行限制适应证内容。

同时2017年5月在该院全面上线医保控费系统，用户可以维护药品的基本信息、适应证ICD编码、使用指标、疗程等规则，限制控制级别分别设置为“温馨提醒”“限制警告”“完全控制”“温馨提醒”级药品只有提醒功能，若医生开具病人诊断不符合药品使用ICD编码，“限制警告”级药品系统将进行提醒是否继续开具，“完全控制”级药品不符合规则，则不能开具，见图1。以管控前后人均住院费用、人均药品费用、住院药占比、重点监控药品违规金额为评价指标，分析总结从2017年5月至今引入医保控费系统后，多部门协作重点药品管控的效果［1-4］。

2 结果

2.1 制定我院重点监控药品目录 为确定我院重点监控药品目录及管控途径，该院药事管理与药物治疗学委员会成员参考国家及湖北医保管理目录（2017年）、四川、内蒙等地方重点管控药品目录，经医保管理小组审批，最终确定了该院的重点监控药品目录及其限制适应证。见表1。

2.2 制定管理制度及考核方案 医保控费小组讨论制定了该院《辅助用药管控措施》、《医保限制药品使用管理制度》、《我院临床用药动态监测及超常预警制度》等管理制度并公示内网，并严格执行《职工基本医疗保险特殊药品支付管理办法》。每季度医保管理小组对重点监控药品进行监测，并由临床药师进行合理的分析及评价，医务部公示不合理使用的科室和医生，医保控费小组对出现不合理用量增长的品种进行合理用药宣讲、限量采购、暂停使用、终止合同等措施。若超出了规定适应证，所使用金额由全面质量管理办公室全额考核，50%医生自付，50%主任自付，实现了从粗放考核到精准考核、从科室考核到责任人考核、从事后考核到事中干预的转变。

2.3 临床药师审核医嘱 根据医保系统初步筛选的审核结果，临床药师查阅病人的病例及医嘱（日均100～200条医嘱），再次审核重点监控药品是否违规，若出现使用适应证超出限制范围，全面质量管理办公室纳入考核，并在“质量考核系统”公示，如脑苷肌肽注射液仅限制脑卒中、老年性痴呆、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤，在指南共识中有其他疾病推荐的，如脊髓损伤，在医生开具药品时需点击“自费”使用，若从医保控费系统中抓取的医保药品依然为违规，临床药师不予通过。康莱特注射液仅限制晚期肺癌和肝癌，若直肠癌、甲状腺癌等病人使用，属违规使用等。若医生对公示结果有异议，填写“药品违规申诉申报表”，提交医保控费小组复审，审核通过率仅有20%。同时，临床药师审核药物包括药物配伍禁忌、重复使用、非适应证用药及超剂量、特殊人群注意事项等，对住院老年病人或危重病人，合理用药审核具有较高的成本效益比的关键在于，药师对医嘱和使用行为进行评价和干预，从成本-效果上对相同作用的药物治疗进行文献查阅，兼顾病人间接成本费用等因素，提供病人个体化用药方案，不仅降低了药品费用，而且保症药物使用的有效、安全。

例如：临床药师审核医嘱后发现胃肠外科术后单纯使用丙氨酰谷胺酰胺注射液（溶媒5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠溶液）以促进术后肠屏障恢复，但指南推荐本品用于需肠外营养支持的外科术后病人或危重病人，同时该药品为高浓度溶液，不可直接输注，须与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸输液混合，虽与葡萄糖、氯化钠无配伍禁忌，24 h稳定，但可能造成补充大部分谷氨酰胺按非预期代谢途径而损失［5-7］。故临床药师积极下科室宣讲，与医生沟通，促进合理用药，节约成本。

2.4 管控结果

2.4.1 人均住院费用、人均药品费用 管控前后我院的人均住院费用、人均药品费用下降均呈明显的下降趋势。人均住院费用从管控前的12 896元下降至管控后的10 037元，人均药品费用从管控前4501元下降至管控后的2 089元，见图2，3。

图2 我院管控前后人均住院费用变化趋势图（201701—201812）

图3 我院管控前后人均药品费用变化趋势图（201701—201812）

2.4.2 住院药占比 我院住院药占比从管控前的37.18%下降至管控后第一阶段的28.3%，但是在2017年第四季度，重点监控药品超常使用情况，住院药占比又上升至31.22%，经医保管理小组决议限制部分用药如脑苷肌肽、骨瓜注射液等后，进入管控后第二阶段，住院药占比亦明显下降至22.91%，管控效果明显（图4），从而为减轻病人医疗负担，降低医疗成本，规范医生处方行为，提升合理用药水平奠定良好基础，同时为医院合理用药管理提供数据支持。

3 讨论

3.1 基于医保控费系统的重点监控药品管理模式构建 作为湖北省DRGs医保支付示点单位，该院围绕“调结构、控成本、增效益”的发展战略要求，以打造精益医院为目标，上线医保控费系统，加强管控力度，临床药师通过用药点评、医务部、全面质量管理办公室采取行政管理等综合干预。多部门协作的医保控费小组制定了管理制度，实现了从粗放到精准考核、从科室考核到责任人考核、从事后考核到事中干预的转变，在住院次均费用、药占比等方面取得了一定的管控效果，初步建立了基于医保控费系统的重点监测药品管理模式，其中不合理用药主要在辅助治疗用药，其临床意义在于辅佐常规治疗措施的疗效，改善临床症状，提高其生活质量，并缩短住院时间。我院重点监控药品包括了辅助治疗药与超常使用的治疗用药，通过加强管控，临床医师更加注重合理使用药品，规范用药行为，特别加强了辅助用药的适宜性、用法与用量及联合用药适宜性等方面的严格把握。故重点药品管理模式的构建对药品合理应用水平、规范临床用药行为、降低医疗费用、减轻病人负担、医保控制费用等奠定了良好的基础［8］。

3.2 药师价值逐渐显现 在“药品零加成”的公立医院改革背景下，医保总额控制管理中，药品成为医院的成本，其使用的药品越多，成本亦高，其结余留用基金的空间就越小。因此，医保控费能够促进医疗机构使用安全、有效、经济的药品。同时，医院药学服务从原来的“以药品为中心”转型到“以病人为中心”，药师必须参与处方审核、参与临床个体化用药方案制定，合理用药指导，提供病人用药教育，保障病人的用药安全，逐渐体现药师价值。虽然医保系统可自动筛选出违规医嘱，但系统中维护规则单一，药师才是药品审核的主力军，我们需充分发挥自身专业水平，进行医嘱适宜性、重复用药等审核等工作，减少因不恰当药物或不必要治疗引起的住院日延长、医药费用增加。因此，在医保支付方式改革的背景下，药师有动力、有意愿在医疗保险控费中发挥作用，在保症治疗安全有效的前提下节约医疗资源，最终形成“以病人为中心”的多部门协作的药事管理模式［9-11］。

3.3 存在不足及改进 目前临床重点监测药品特别是价格较贵的辅助治疗药物的不合理应用现象仍存在，但依据《湖北省人社厅公布最新医保目录》（鄂人社发［2017］58号），复方脑肽节苷脂注射液、注射用核糖核酸、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液等无限制适应证，而人参多糖注射液、香丹注射液等限制“二级医院以上机构使用”，限制广泛，目前我院对于此类药物没有进行监控管理。因此，除目前管控药品目录外，新增加管理品种等专项点评需根据每月用药总额及用量，由药事管理与治疗委员会讨论、医保管理小组决定。同时需优化药事管理考核指标，如重点监控药品销售金额占总药品销售金额比值，住院病人人均重点监控药品用药金额等［12-17］。

同时，要达到提高临床药物综合治疗水平、促进合理用药、增强医院药物监管的实效性等目的，临床药师需提升自身业务水平，加强临床医师合理用药培训及对病人的用药教育，积极与医务部、全面质量管理办公室、医保办等部门相互协作，建立一套较完善的重点药品监测管理监控体制，以期达到安全、有效、经济的用药目的。

图4 我院管控前后住院药占比变化趋势图（201701—201812）