清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗急性脑梗死风阳上扰证疗效观察

牛永义，王芸生

作者单位：平煤神马医疗集团总医院中医科，河南 平顶山467000

流行病学报道证实，因急性脑梗死死亡病人人数在全球死亡病因中已高居第2位，每年约650万～680万人［1］；其中我国新发急性脑梗死病人每年约为250万～270万，尤以脑梗死最为常见，70岁以上人群发病率更超过8%，已成为影响老年人群生活质量主要疾病之一［2］。目前西医对于急性脑梗死病人治疗主要以保护神经元细胞，拮抗血小板聚集等对症干预为主，但近年来相关回顾性报道均提示，单纯西医治疗存在总体有效率较低、个体差异性大及安全性欠佳等问题［3-4］。目前越来愈多国内学者将目光投向祖国传统医药，通过在西医治疗基础上辅以中医药疗法已在促进神经功能恢复和改善日常生活自理能力方面显现出良好优势［5］。本研究通过观察清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗急性脑梗死风阳上扰证疗效及对实验室指标水平的影响，探讨中西医结合方案在急性脑梗死治疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取平煤神马医疗集团总医院2016年5月至2018年5月收治急性脑梗死风阳上扰证病人共116例，以随机抽签法分为对照组和观察组，每组各58例；对照组中男性34例，女性24例，年龄为（64.70±5.53）岁，病程为（11.41±2.55）h，体质量为（62.74±5.10）kg，根据合并基础疾病划分，高脂血症24例，原发性高血压20例，冠心病14例，糖尿病9例；观察组中男性37例，女性21例，年龄为（64.98±5.57）岁，病程为（11.35±2.51）h，体质量为（62.29±4.97）kg，根据合并基础疾病划分，高脂血症22例，原发性高血压19例，冠心病16例，糖尿病10例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.1.1 纳入标准 ①符合急性脑梗死西医诊断标准［6］；②符合风阳上扰证辨证标准［7］；③病程范围为8～48 h；③年龄范围为18～75岁；④基线NIHSS评分范围为5～22分；⑤病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.2 排除标准 ①既往急性脑梗死病史；②短暂性脑缺血发作、脑血管畸形、动静脉瘤、颅脑外伤或颅内肿瘤；③全身严重感染；④严重内分泌系统疾病；⑤合并脑出血；⑥血液系统疾病；⑦过敏体质；⑧年龄＜18岁或＞75岁。

1.2 治疗方法 对照组采用单纯西医方案治疗，包括降低颅内压、抗血小板、降血糖、稳定血压及稳定斑块等，其中阿司匹林（Bayer S.P.A生产，生产批号20160312A，规格100 mg）口服100 毫克/次，1次/天，阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司生产，生产批号20161014，规格20 mg）口服20 毫克/次，1次/天；观察组则在此基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗，包括：①清热熄风活血汤，组分：石决明20 g（先煎）、夜交藤15 g、茯神15 g、钩藤（后下）12 g、天麻12 g、山栀10 g、黄芩10 g、川牛膝10 g、杜仲10 g、益母草10 g及桑寄生10 g，每天1剂浸泡10 min后，一煎加水500 mL，文火慢煎25 min，取汁150 mL；二煎加水400 mL，文火慢煎20 min，取汁150 mL，两煎相混合，分早晚2次服用；②葛根素注射液（湖南五洲通药业有限责任公司生产，生产批号162107，规格100 mg）静脉滴注，400毫克/次，1次/天；两组疗程均为14 d。

1.3 观察指标 ①随访6个月记录改良RANKIN量表（mRS评分）良好例数，其中0分为完全无症状；1分为无明显残障，可顺利完成以前正常工作生活活动；2分为轻度残障，无法顺利完成以前正常工作生活活动；3分为中度残障，部分工作生活活动需协助，但行走无须协助；4分为重度残障，离开他人协助无法行走；5分为严重残障，卧床不起、大小便失禁；6分为死亡；以≤2分作为判定标准，计算百分比；mRS评分分值0～6分［8］；②中医证候积分指标包括偏身瘫痪、舌强语謇、口眼 斜及耳鸣目眩［7］，每项总分6分，分值越高提示症状越严重；②神经功能损伤程度评价采用NIHSS量表［8］；③缺血半暗带体积计算采用MRI弥散加权成像；④生活自理能力评价采用工具性日常生活活动能力（IADL）量表［8］；⑤总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及载脂蛋白B（APo-B）检测采用贝克曼AU380型全自动生化分析仪；⑥血浆黏度、纤维蛋白原（FIB）及红细胞压积（Hct）检测采用广州威视LGP-300型全自动血液流变分析仪；⑦血管内皮生长因子（VEGF）、血管紧张素Ⅰ（Ang-I）及过氧化氢酶（CAT）检测采用放射免疫法，试剂盒由上海生物工程技术有限公司提供。

1.4 疗效判定标准［7］①临床治愈，中医证候积分减分率≥95%；②显效，中医证候积分减分率为70%～94%；③有效，中医证候积分减分率为30%～69%；④无效，未达上述标准。

表1 急性脑梗死风阳上扰证病人116例一般资料比较

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析；其中计量资料以s表示；同组治疗前后的比较采用配对t检验，两组治疗前或治疗后的比较采用成组t检验的方法；计数资料采用χ2检验，以%表示，等级数据的比较采用秩和检验的方法。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗近期疗效比较

2.2 两组远期mRS评分良好率比较 观察组治疗后远期mRS评分良好率62.07%(36/58例)高于对照组31.03%（18/58例）（χ2＝11.23，P＜0.001），见表3。

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 观察组治疗后中医证候积分低于对照组、治疗前（P＜0.05），见表4。

表3 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗远期mRS评分比较/例

2.4 两组治疗前后NIHSS评分、缺血半暗带体积及IADL评分比较 观察组治疗后NIHSS评分、缺血半暗带体积及IADL评分均优于对照组、治疗前（P＜0.05），见表5。

2.5 两组治疗前后血脂指标水平比较 观察组治疗后血脂指标水平均显著低于对照组、治疗前（P＜0.05），见表6。

2.6 两组治疗前后血液流变学指标水平比较 观察组治疗后血液流变学指标水平均显著优于对照组、治疗前（P＜0.05），见表7。

2.7 两组治疗前后VEGF、Ang-I及CAT水平比较 观察组治疗后VEGF、Ang-I及CAT水平均显著高于对照组、治疗前（P＜0.05），见表8。

表4 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的中医证候积分比较/（分，s）

表4 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的中医证候积分比较/（分，s）

注：组内与治疗前比较，aP＜0.05

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表5 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的NIHSS评分、缺血半暗带体积及IADL评分比较/s

表5 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的NIHSS评分、缺血半暗带体积及IADL评分比较/s

注：组内与治疗前比较，aP＜0.05

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表6 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的血脂指标水平比较/s

表6 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的血脂指标水平比较/s

注：组内与治疗前比较，aP＜0.05；TC为总胆固醇，TG三酰甘油，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，APo-B为载脂蛋白B

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表7 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的血液流变学指标水平比较/s

表7 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的血液流变学指标水平比较/s

注：组内与治疗前比较，aP＜0.05；FIB为纤维蛋白原，Hct为红细胞压积

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表8 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的VEGF、Ang-I及CAT水平比较/（pg/mL，s）

表8 急性脑梗死风阳上扰证病人116例中单纯西医方案治疗与西医方案基础上辅以清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗的VEGF、Ang-I及CAT水平比较/（pg/mL，s）

注：组内与治疗前比较，aP＜0.05；VEGF为自管内皮生长因子，Ang-Ⅰ为血管紧张素Ⅰ，CAT为过氧化氢酶

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3 讨论

急性脑梗死总体死亡率可达15%以上，存活人群中亦有25%～40%合并后遗病变［9］；急性脑梗死发病机制极为复杂，其中脑动脉粥样硬化是公认病理生理学基础，病人因血液成分异常改变，血流速度减慢及血栓形成等导致病情发生发展［10］；故对于急性脑梗死病人临床治疗应将促进梗死区域血液循环恢复放在首位［11］。西医对于急性脑梗死病人符合指征人群应尽可能采用静脉溶栓治疗，但这一比例往往不足30%；而其他病人往往仅能通过药物治疗以增加脑部病灶血液供应、减轻神经功能损伤，但用药后病人实际临床预后改善往往难以获得满意效果［12-13］。

近年来中医药在急性脑血管疾病辅助治疗中的重要性已获得广泛认可［14］。中医认为急性脑梗死属“中风”范畴，病者因年老衰弱，肝肾亏虚，水难涵木，无以制阳，日久肝阳上亢，阳亢化风，上扰清窍，经脉痹阻而发为本病［15］。故急性脑梗死风阳上扰证治疗当将补益肝肾、平肝清热及活血熄风作为治则。本次研究所用清热熄风活血汤源自《杂病证治新义》，组方中钩藤清热熄风，天麻息风定惊，可为君药；石决明平肝潜阳，可为臣药，与君药合用，能加强平肝熄风之力；夜交藤通络祛风，茯神宁心安神，山栀清热泻火，黄芩凉血解毒，杜仲补益肝肾，益母草活血通络，桑寄生益肾祛风，皆为佐药；川牛膝引血下行则为使药；全方配伍可共奏平肝阳、清血热、补肝肾之功效。

现代中医药理学研究提示，钩藤能够有效增加血清VEGF水平，促进侧支循环形成，增加梗死病灶血流灌注量［16］；夜交藤具有扩张脑部供血血管，增加病变区域血流灌注及减轻神经元损伤等多种作用［17］；天麻提取物可显著降低血小板聚集率，促进缺血半暗带神经细胞功能恢复，从而达到改善远期预后的目的［18］；而桑寄生中皂苷成分则在增加一氧化碳合成量、加快脂质转运清除、促进脑部微循环血流灌注恢复等方面作用已获得证实［19］。而葛根素注射液则是一类由野葛干燥根内提取出的总黄酮类中成药制剂，在人体内能够发挥包括抗凝、抗血小板聚集、降低脑血管痉挛程度及改善脑补血液循环等多种作用［20-21］；同时对于模型大鼠给予葛根素注射液静脉滴注后还有助于减轻脑部炎症反应水平，避免脑梗死病灶范围扩大［22］。

本次研究结果中，观察组近期疗效和远期mRS评分良好率均优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后中医证候积分、NIHSS评分、缺血半暗带体积、IADL评分、血脂指标及血液流变学指标水平均优于对照组（P＜0.05），提示清热熄风活血汤合葛根素注射液辅助用于急性脑梗死风阳上扰证病人可有效减轻神经功能损伤、缓解临床症状体征、控制缺血半暗带体积，且在改善血脂和血液流变学指标方面具有优势。同时观察组治疗后VEGF、Ang-I及CAT水平均高于对照组、治疗前（P＜0.05），则证实急性脑梗死风阳上扰证采用中西医结合疗法治疗有助于增加VEGF、Ang-I及CAT表达量，而该方案疗效更佳可能与此密切相关。已有研究显示［23-24］，VEGF可通过刺激内皮细胞增殖和降解血管基底膜，显著增加微循环血管通透性，从而达到减轻脑水肿症状、降低神经功能损伤程度等作用；其水平与脑梗死区域血管新生速率及脑梗死体积密切相关；而Ang-I在人体内可与VEGF协同加快血管新生，其水平与脑梗死神经功能损伤程度呈明显负相关［25］。急性脑梗死病人在发病早期因过多氧自由基和毒性化学基团存在，导致线粒体功能障碍，影响正常抗机体氧化反应，进而造成神经元细胞凋亡加快；而抗氧化酶CAT在机体内部能够快速有效清除氧自由基，减轻氧化应激损伤，保护中枢神经细胞功能［26］；其水平与病人神经功能损伤程度呈明显负相关［27］。

综上所述，清热熄风活血汤合葛根素注射液治疗急性脑梗死风阳上扰证可有效改善近远期预后，促进病变缩小，提高生活自理能力，调节血脂指标，降低血液黏稠度，并有助于刺激VEGF、Ang-I及CAT合成。