多学科协作教学模式在手足外科中的应用研究

王培吉 马超

住院医师规范化培训（以下简称规培）是医学专业学生毕业后教育不可或缺的组成部分，这项培训制度于19 世纪末在德国开始实施[1]。2013年12月，中国正式开始实施住院医师规范化培训这项政策[2]，经过各国长时间的研究探索，证实只有经过规范的二级学科培养之后，医学生们方能真正踏上医疗工作者的岗位。如今，规培制度已趋于完善[3]，规培生的数量也得到了保障，故如何改进临床教学模式、在推陈出新的基础上不断查缺补漏、形成符合我国医学发展的特色规范化培训制度是目前各大教学医院积极探究探索的难题[4]。为探求更完善的手足外科规培教学模式，提高临床教学质量，笔者在规培生们需经各个二级科室轮转学习的基础之上，将临床多学科协作诊治（multi-disciplinary treatment，MDT）的医疗理念与教学查房的形式相结合，设计并实施相关教学模式改革，现结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年8月—2019年8月期间，随机选择在医院手足外科进行规培学习且学习期满3个月的80 名外科学规培生为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组成员各40 名。其中，实验组男性32 人，女性8 人，年龄22～27 岁，平均年龄（24.930±1.474）岁，本科毕业平均学分绩点（grade point average，GPA）为（3.227 0±0.280 5）；对照组男性29 人，女性11 人，年龄22～28 岁，平均年龄（24.830±1.318）岁，本科毕业GPA（3.165 0±0.339 3）。两组成员在性别、年龄及基础知识水平等方面不认为具有差异性（P ＞0.05）。教学过程中所涉及的教材、教学环境及带教老师资历均统一无差异。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组 采用临床多学科协作的教学查房模式，每2 周组织一次教学查房，为期3个月。实施步骤：（1）选取手足外科典型MDT 病例，收集疾病发生发展的各项临床资料，请各相关科室带教老师协同完成。以糖尿病足为例，病例中可能涉及的专科包括：内分泌科、血管外科、介入科，所有专科教师均需根据病例情况提出诊治观点，经讨论后商定联合手术或序列治疗方案，最后结合患者实际诊疗方案制定教学查房课件。（2）在教学授课前将学生分为4～6 人一组，要求各学习小组提前熟悉教学病例可能涉及到的专业学科，通过查阅相关文献资料，了解疾病的基本情况和最新治疗进展。（3）在进行教学查房时，手足外科以及其他所有专科教师共同组成“教师团”，由手足外科教师主导学生进行临床信息采集及临床基本操作，其余带教老师同时进行补充和示教。（4）在进行病例讨论时，先由每个小组进行汇报，通过教师团进行分析点评，再按照疾病的不同发展阶段分为不同的教学阶段，明确每个教学阶段起主导作用的1～2个不同学科，由带教老师需设计每一阶段所要提出的问题，让学生进行探索讨论，鼓励组间交流，涉及专科知识时带教老师需提供必要的讲解，完成对教学病例的归纳总结。（5）教学结束后，带教老师积极接受学生反馈，尽可能答疑解惑，同时要求学生完成课程讨论记录及相关测评，对教学效果进行评价与总结。

1.2.2 对照组 采用传统的单一学科教学查房模式，每2 周组织一次教学查房，为期3个月。由手足外科带教老师主导，对照组带教老师与实验组带教老师不为同一人，实验组的教学课件不与对照组共享，在教学授课前将学生分为4～6 人一组。在进行教学查房时，带教老师引导学生进行临床信息采集及临床基本操作，同时进行补充与示教。在进行病例讨论时，先由每个小组进行汇报，通过教师团进行分析点评后再由带教老师引导学生围绕需要解决的4～5个临床问题进行讨论，完成对教学病例的归纳总结。教学结束后，带教老师积极接受学生反馈，尽可能答疑解惑，同时要求学生完成课程讨论记录及相关测评，对教学效果进行评价与总结。

1.3 教学评价

1.3.1 学生综合能力评价 对学习满3个月的规培生进行出科考试，评价内容包括理论知识及实践技能。（1）理论知识水平评价：根据手足外科典型MDT 病例理论知识点设计试卷，考题形式包括选择题、简答题和临床病例分析，总分100 分。（2）实践技能水平评价：根据手外科操作知识点设计操作考核流程，考核形式包括病史采集、体格检查、临床基本操作（伤口换药、骨折/脱位手法复位、石膏固定、影像读片等），总分100 分。

1.3.2 教学质量评价 根据教学模式中的各项内容设计问卷，采用李克特5级评分法设计评价量表，收集学生对于教学模式的反馈，具体评价内容包括：对教学模式的接受程度、对临床工作的帮助程度、对所学知识理解程度的提升、自学能力的提升程度、自身学习兴趣的提升程度、临床思维的提升程度、团队协作能力的提升程度以及师生关系的提升程度。

1.4 统计学方法

对两组研究对象所得出的数据进行统计学处理分析，采用SPSS 20.0 统计学软件，计量资料以（）表示，采用两独立样本t 检验，计数资料以例/%表示，采用χ2检验，以P ＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 学生综合能力评价比较

实验组理论知识成绩为（84.63±4.59）分，对照组为（78.70±5.45）分，两组比较差异具有统计学意义（t=5.264，P＜0.05）；实验组实践技能成绩为（77.38±4.58）分，对照组为（73.45±3.38）分，两组比较差异有统计学意义（t=4.367，P ＜0.05）。

2.2 教学质量评价比较

实验组学生总体教学质量高于对照组，其中学生对教学模式接受程度、学生的自学能力以及师生关系无明显差异；学生的学习兴趣、团队协作能力以及教学模式对临床工作的帮助程度等有明显提高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

3 讨论

教学查房模式是临床上培养医学生诊疗思维、训练临床观察力和处理医患关系能力的重要方式，在医学教育中有着举足轻重的地位[5]。相关研究显示[6]，教学查房在帮助学生巩固临床知识以及促进知识理解方面有着显著的效果。它可以将理论知识与临床实际相结合，让学生亲自去分析病例、处理各种临床问题，并让学生发现其自身的不足与错误，有助于及时弥补和纠正，大大提高了临床教学的效率。

临床多学科协作诊治MDT 最早于20 世纪90年代由美国安德森肿瘤中心提出[7]，它是指为了制定最适合患者病情的诊疗方案，不同学科的专家们在特定时间，以面谈或视频交流等形式进行共同商讨，最后由相关学科单独执行或多学科联合执行诊疗方案[8]。MDT 诊疗团队中一般包含两门以上学科的专家参与，可形成针对某些病种的专家组，为改善患者预后提供最大程度的帮助[9]。MDT 不是简单地将各学科的治疗方法相加，而是整合医院的优质资源，将各个学科紧密联系在一起，纠正治疗中存在的局限性和偏差，从而为患者提供一个最全面、最适合且最具权威性的诊疗方案[10]。

表1 两组学生课程满意度评价情况（分，）

表1 两组学生课程满意度评价情况（分，）

临床多学科协作教学模式契合了MDT 的医疗理念，摒弃了注重传输单一专科知识的教学方式，强调多学科之间的联系，让学生从整体的角度去看待临床问题，力求在整个教学过程中培养学生的发散思维，建立起规范、全面的诊疗意识。以糖尿病足教学为例，空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”疗法[11]是非常好的整体诊疗思维体现。多学科协作教学就是要让学生了解到在治疗糖尿病足时，控制血糖水平是治疗的基础、积极控制感染是治愈的前提、保证下肢血运良好是改善预后的关键、截肢及皮瓣移植则是治疗的重要手段，光靠单一的保守治疗或是手术治疗去解决问题是思想狭隘的表现。

手足外科专业内容繁多，知识点难以理解记忆，初学者在遇到实际病例时常无法灵活运用所学的理论知识[12]。同时，作为一门三级学科，手足外科又与其他学科有着广泛而深入的联系。以慢性创面修复为例[13]，手足外科中涉及的多种皮瓣移植术式可以覆盖大量经常规换药及控制感染后仍不能治愈的创面，同时也能在影像科、血管外科以及介入科等专科的帮助下，清楚地了解手术区域的解剖结构及血管条件，保证每一例手术安全、高效地进行。以“Apert 综合征”为例，王斌等[14]将手外科与颅面外科、骨科联合，构建多学科协作小组，通过多学科联合诊治的教学模式提高了学生的综合素质。因此，进行手足外科临床多学科协作教学的重点，一是要将理论知识点简明直观地教给学生，培养其学习兴趣与发现问题的能力[15]；二是要寻找手足外科与其他科室的学科交叉点，梳理学科知识，形成规范的临床教学流程；三是要强调理论与实践相结合，让学生们在分析临床问题时能够准确运用多学科知识。

从本研究结果来看，基于多学科协作教学的教学查房模式在规培教学中取得了较好的效果。当今国内的医疗科室正在不断地细分化与深入化，行业内不乏技术先进的专业学科及高精尖人才，而如何有效整合利用这些临床资源，围绕患者本身去制定最全面的治疗方案是目前医学发展过程中所面临的重大问题之一。多学科协作教学模式为解决这一问题奠定了人才培养的基本思路，它与MDT 模式相互促进，全面推动专业学科向专业学科群发展。但是，目前的多学科协作教学模式仍有许多问题需要解决，如教学病例中涉及的专业知识过于繁多复杂，学生在短时间内无法充分掌握；教学课件收集整理复杂，耗时时间长、人员调度困难；教学模式尚且不规范，教学查房环节仍存在不足之处等。

综上所述，在手足外科住院医师规范化培训的临床教学中采用基于多学科协作诊治的教学查房模式可以培养学生的发散性临床思维，建立起规范、全面的诊疗意识，值得在手足外科临床教学中推广采用。