远程照护在急性心肌梗死患者PCI术后康复中的应用及研究进展

李耀霞 吴钦洋 杨巧红

(暨南大学护理学院，广东 广州 510632)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是威胁人类生命健康最常见的心血管疾病之一。据估计，到2030年中国的AMI患者将增加至2 300万[1]。目前,经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI患者开通堵塞的冠状动脉，获得血运重建的主要途径[2]。我国AMI发病率、病死率居高不下，与国内近80%AMI患者有运动欠缺、饮食肥腻等不良生活方式密切相关[3]。AMI患者行PCI术后冠状动脉狭窄的部位获得血液再灌注，但病因并未解除，其后不良心血管事件仍随时可能发生[4]。因此，AMI患者PCI术后康复期预防心血管事件再发尤为重要，而寻找改变不良生活方式、提升其自我管理能力的有效措施亦势在必行。研究[5-6]显示，远程照护依靠日益小型化和强大的移动计算技术及通讯技术，提供不受时空限制的护理服务，能够对患者的健康数据进行实时且连续的测量、记录、传输和管理，帮助患者改善生活方式、增进健康行为、提高自我护理能力，进而促进其生活质量的提高。本文对远程照护在AMI患者PCI术后康复中的应用和研究进行综述，以期为我国开发和完善相应的远程照护模式提供借鉴。

1 远程照护的概念及应用方式

1.1远程照护的概念 远程照护又称“远程护理”[7]，美国门诊护理协会将远程护理定义为：“在护理实践中通过电子通讯技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务”[8]。远程照护作为远程医疗应用领域中不可或缺的一部分，克服了康复护理服务过程中时间和地域的限制，通过提供专业的健康监测和指导，可增强对AMI患者的照护支持，提高其居家康复的安全性、有效性，降低心血管事件发生率，节约医疗服务成本[9]。远程照护通过多种方式提供患者所需的卫生保健服务，具有巨大的发展前景，备受医疗各界关注，尤其受到护理领域的重视。

1.2远程照护的应用方式

1.2.1微信平台 微信平台是目前最受欢迎的社交媒体平台之一，依托智能手机实现即时信息传播，具有互动性强、功能众多、操作简易、影响广泛的特点,已经成为许多用户日常生活中不可或缺的一部分[10]。佟冬雪等[11]鼓励PCI术后患者积极学习微信群里以文字、图片等形式推送的康复知识，并积极参与讨论，对患者居家康复起到了很好的支持作用。微信平台的优点是可运用多种形式对患者进行健康教育，并实现医患的及时沟通与反馈。不足是微信平台仅限知识发布、接收及沟通交流，不能对心脏康复期患者进行实时的运动监测与记录，较难形成患者居家康复的档案。

1.2.2基于智能手机的应用程序 应用程序是基于智能手机的新兴信息平台，具有内容丰富、形式众多、可用性强的特点，通过推送康复知识、监测健康指标、医患实时沟通等方法实现促进患者康复的目标[12]。应用程序是远程照护的主要形式之一。王文静等[13]构建的个体化应用程序-“心活力”，具有推送健康知识、进行实时专业指导、提醒服药、记录日历式健康数据等功能，其每月生成的健康动态图、保存的病历资料可供患者随时查看及调阅。国内还有“心安康”“心脏卫士”等相似的应用程序，在AMI患者PCI术后心脏康复中发挥了一定的作用，但是存在设计上欠科学、维护上比较困难、运动方面不可实时监测等问题，未来需要在这些方面作进一步的研发、更新升级。

1.2.3便携式可穿戴设备 可穿戴设备是可直接佩戴在身上、以生物传感器为核心的便携式医疗保健电子设备，具有实时、动态、持续及调控性强的特点，通过相应的软件采集、传输、分析和管理人体相关数据，达到治疗疾病、促进康复和维持健康的目的[14]。戈程等[15]对PCI术后稳定期患者的研究中，利用运动手环监测患者运动时的心率，运动后将其与智能手机连接，把数据传送至心脏康复中心平台，由康复团队成员进行分析、反馈和指导。Golbus等[16]应用腕带可穿戴设备监测AMI患者PCI术后康复期的运动情况，并根据监测情况及时调整运动目标方案，逐步实现患者对心脏运动康复的管理。综上，目前可穿戴设备主要应用于AMI患者PCI术后的康复运动中，可弥补微信平台和手机应用程序在患者运动监测方面的不足。但运动前须对患者作出风险预估，确保其处于病情稳定期，以防运动过程中心血管事件等意外的发生。另外，可穿戴设备无法为患者和医务人员提供沟通反馈的平台，而必须结合微信或应用程序，未来可在此方面进行创新和优化，使其更科学地为患者服务。

1.2.4其他应用方式 其他应用方式包括远程心脏康复平台、移动健康平台、基于互联网的短信康复服务平台等。Jameie等[17]创建了基于智能手机应用程序及网络的远程心脏康复平台，由康复知识和沟通服务的应用模块、自动反馈健康数据是否达标的自评模块、康复医师查看和制定康复计划的指导模块3部分组成。Rawstorn等[18]创建了一个全新移动健康平台，包括可穿戴传感器、智能手机、应用程序及定制中间件4个部分，通过蓝牙、网络等智能化信息技术的加工和传输，可供医务人员实时地监控PCI术后患者的运动状况。Frederix等[19]设计了一个基于互联网的短信快速康复服务平台，利用短信和电子邮件为PCI术后患者提供个性化的半自动远程教学，以循序渐进地实现心脏的良好康复。

综上，远程照护应用方式具有多样化的平台设计，可增加远程照护的灵活性和有效性，使患者获得更为全面的照护服务。但是因为平台设计的多元性且优缺不一，针对不同年龄段及程度的PCI术后AMI患者，如何科学地设计平台，使其更有针对性地为患者服务，值得进一步深入探究。

2 远程照护在PCI术后AMI患者康复中的应用成效

目前，远程照护在AMI患者PCI术后心脏康复中的研究尚处于初步阶段，对成效的评价指标主要有：疾病认知、遵医行为、自我管理能力、运动功能和生活质量等。

2.1提高认知水平及服药依从性 AMI患者行PCI术后的心脏康复是一个长期的过程，对心脏康复缺乏足够的认知是AMI患者参与心脏康复的阻力因素，可能导致患者服药依从性不高[20]。患者服药依从性越差PCI术后冠状动脉再狭窄的发生率就越高[21]。故良好的疾病认知与服药依从性对AMI患者PCI术后心脏康复至关重要。王翠等[22]的随机对照试验中，100例PCI术后的中青年患者被随机分为对照组(50例)和干预组(50例)，对照组予常规护理，试验组增加移动医疗应用程序联合微信、电话进行健康管理。6个月后结果显示，干预组相关认知得分高于对照组，差异具有统计学意义，说明该健康管理模式可提高患者的疾病认知水平。Dale等[23]的研究发现，实施基于短信和互联网健康干预的观察组PCI术后AMI患者，其药物依从性评分明显高于常规护理的对照组患者，表明该干预可有效改善PCI术后AMI患者的服药依从性，分析原因可能与短信健康教育的连续性及提醒作用有关。

2.2促进有效运动，预防再狭窄发生 缺乏科学运动是AMI患者的不良生活方式之一，也是其行PCI术后再发冠脉狭窄的危险因素[3,21]。增加以运动为基础的心脏康复治疗，可降低复发率及心血管死亡风险[24-25]。研究[26-27]报道，远程照护可以促进患者合理运动，预防再狭窄的发生。在一项随机对照试验[26]中，56例AMI患者被随机分到对照组(常规健康宣教)和干预组(运动手环结合微信健康干预)，每组各28例。3个月后，干预组6 min步行试验值明显高于对照组，表明该健康干预能促进AMI患者有效运动，改善其心功能。Brouwers等[27]进行的随机对照试验中，对照组于康复中心进行心脏康复，干预组借助Web应用程序进行心脏远程康复。干预12个月后发现，基于Web应用程序的心脏远程康复能有效辅导PCI术后AMI患者居家康复运动，提高其体力活动水平，预防再发冠脉狭窄。可见，远程照护进一步延伸了康复护理服务的范围，可作为现有以医疗机构为中心的心脏康复模式的补充。

2.3提高患者自我护理能力 自我护理能力是指患病后的个体，为达到治疗疾病、改善和维护身心健康而进行综合自我管理的能力[28]。PCI术后患者自我护理能力的水平越低，其发生心血管事件的概率就越高[29]。远程照护对AMI患者PCI术后自我护理能力的提高具有正面的影响，从而有利于预防心血管事件的再发。Maddison等[30]借助传感器对心脏康复患者实施运动监测，通过移动通讯技术连接，医务人员可对患者进行实时指导与监督，12周后发现，该方式明显提高了PCI术后稳定期AMI患者的自我护理能力。

2.4促进心理健康，缓解居家康复压力 AMI患者在PCI术后康复期间常伴有焦虑、抑郁等负性情绪，远程照护提供了一个呵护患者心身健康的综合平台,通过护士进行心理疗法的指导可提高患者的心理调控能力，降低其负性情绪，促进其心身健康[31-33]。在一项随机对照试验[34]中，将118例中青年PCI术后AMI患者随机分为对照组和观察组，前者予常规延续护理，后者增加每日定时的短信教育，干预6个月和12个月后均发现，观察组的焦虑、抑郁评分低于对照组，表明短信教育干预有助于维护AMI患者PCI术后的心理健康。但该研究的对象主要为中青年患者，一定程度上限制了样本的代表性，其对老年患者康复的可行性及效果尚待研究。贾静等[35]研究发现，结合微信和QQ群的康复服务可有效改善AMI患者PCI术后的不良心理状态，舒缓其居家康复压力。究其原因，与医护人员通过远程照护平台，能够及时发现患者的不良心理状态并给予相应的心理疏导密切相关。

2.5改善患者的生活质量 生活质量是PCI术后AMI患者心脏康复优劣程度的重要衡量指标。Hanan等[36]的研究表明，在运动处方下使用穿戴式活动监测设备进行康复运动，在改善PCI术后AMI康复期患者心肺健康、生活质量等方面的效果明显优于没有使用该设备的患者，并且使用该设备未报告相关心脏不良事件。朱其鲁[37]研究发现，接受心脏远程监护仪干预的试验组PCI术后AMI患者，干预1年后其住院次数、住院时间、心血管事件发生率均明显低于常规护理的对照组，说明该心脏远程监护仪有助于患者总体生活质量的提升。

综上，现有的研究证实了远程照护在促进AMI患者PCI术后居家康复方面的效果，表明远程照护可作为一种有效的康复模式运用于PCI术后AMI患者的康复领域。但现有研究存在样本量较小，仅评价了短期效应等不足，未来需要进一步研究，以积累更多有关远程照护在AMI患者PCI术后康复应用中的科学证据。

3 远程照护应用过程中存在的问题及挑战

为确保远程照护顺利进行、优化干预效果，以下问题不容忽视。(1)安全问题：当患者在远程照护干预过程中突发紧急异常情况，如何快速地处理，事关患者生命的安危。应在远程照护实施前对患者进行居家康复应急知识培训，确保其掌握紧急异常情况的识别、自身的应对、求救的方法等知识。还须制定具体的应急预案，保障患者的安全。(2)使用能力问题：年龄、受教育程度均会影响患者对远程照护设备的使用。故应根据患者的年龄、文化程度为其选择适用的设备，并教会患者及家属使用的方法，确保他们掌握[12]。(3)个人隐私问题：远程照护借助移动或医疗设备为患者提供服务，由此产生的数据和信息在流动与共享。因此，既要加强患者维护隐私的意识，又要加强医务人员信息安全的意识，提高双方的信息安全能力，确保数据及信息使用的安全性，保护患者的隐私[38]。(4)专业人员不足问题：医生、护士作为远程照护团队的主要成员，需要密切监测患者的动态变化情况。这种全天候的关注，占用了医护人员的休息时间，额外增加了工作量。故须加强专业队伍建设，合理安排远程照护轮值时间。

4 小结及展望

远程照护作为一种新颖的康复护理模式，具有可及性广、便捷性强、实时性好、精准性高的特点，将其运用于AMI患者PCI术后康复领域，能促进患者身心全面康复。但是，目前AMI患者PCI术后康复领域的远程照护尚缺乏标准化的应用流程及评价体系，亦缺少在成本效益及可能降低心血管风险因素等方面的研究，暂未明确如何实现各个应用方式使用价值的最大化等问题，均不同程度地阻碍了远程照护在AMI患者PCI术后康复中的实施。未来还需要进行大样本、多中心、长期、高质量的随机对照试验，以进一步证实远程照护所带来的益处，为远程康复实践积累更多证据。此外，还需在促进多学科合作、创新远程照护平台、完善标准化应用流程及评价体系等方面作进一步的探索。