封闭病房精神分裂症患者暴力行为评估与干预策略的研究进展

张燕红 金全香 钱瑞莲 曹香 刘寿娟

精神分裂症(SCZ)是严重危害人类健康最常见慢性、重性精神病，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍[1]。随着社会进步和时代的发展，竞争压力增加，各类心理精神卫生疾病发病有逐年上升趋势，SCZ在精神病患者中有较大的比重，占44.8%，在成人中终身患病率为1%左右，占住院患者的60%～80%。SCZ 患者常发生暴力行为，暴力行为的发生在各类精神疾病中最高达30%[2]，此类患者的暴力行为以预测难度大、 突然发生、隐蔽性强为特点，具有很强危险性、严重破环性和毁灭性伤害[3]，直接威胁着患者自身、其他病友和医护人员的安全。有研究显示护士遭受暴力发生率高达 96%[4]，遭受过暴力行为的人员有明显的焦虑和抑郁倾向[5]，睡眠质量和身体健康也会受到影响[6]，使其生活质量下降[7]。暴力行为的侵略性和攻击性往往是 SCZ 患者住院治疗的重要原因，会导致住院时间延长，使患者和受害者痛苦不堪，还会增加医疗成本，造成延长住院停留时间、增加工作负担和增加药物使用后果。因此，SCZ 患者暴力行为的增加，对精神卫生保健提供者来说是一个非常严峻的临床挑战，也是一个相当严重的公共卫生问题，影响了医疗环境和谐良性发展。

1 暴力行为(BV)的定义

国内比较倾向的是指患者在精神症状的影响下突然发生的直接伤害自己或另一个人的躯体或对某一物体的严重破坏性行为[8]。NICE2015 年最新指南中指出暴力是指可能对另一个人造成伤害、伤害行为或伤害后果的一系列行为或行动，无论暴力或侵略是以身体还是口头方式表示的，其人身伤害都是存在的或意图是明确的。具体内涵[9]为3类：(1)身体暴力攻击。包括打、踢、拍、抓、挠、推、咬、扎、掐、砍、扯头发、吐口水。(2)心理暴力攻击。不涉及身体接触的口头威胁，主要包括辱骂、语言威胁、挡道、跟踪。(3)毁物暴力攻击。指威胁性毁物等。

2 暴力行为的风险评估

生物学研究认为,年龄35岁以下，男性，智力水平低下，有精神疾病史，无社会工作经历，无家可归者、童年躯体或性虐待、父母的酒精滥用史与暴力行为与其高度相关[10]。研究证实一些大脑区域存在结构性差异，右侧颞区的异常情况较为常见[11]。暴力行为(BV)的发生有一定的遗传因素，相对比较一致的证据提示[12]，5-HTFLPR基因、HTR2A基因、DRD2TaqlA基因、DRD4 exon III 48-bp VNRT基因与冲动性关系较明确。BV与精神病性症状有相关性，其中，高水平的冲动、敌意、阳性症状以及低水平的洞察力与暴力行为关系密切。研究表明[13]，阳性精神症状包括命令性幻听、被害妄想、被威胁被控制感、情绪不稳、冲动易激惹、情绪高涨等与暴力行为密切相关[14]。既往暴力行为史[15]是最重要的预测因子。在心理防御机制方面： 投射、被动攻击、潜意显现是暴力行为发生的危险因素。神经质人格特质是 SCZ 暴力行为的危险因素之一。共情异常及执行功能受损，难以识别他人的面部情绪[16]均与暴力行为的发生有关。较低的社会功能[17]和社会认知的缺陷[18]是暴力行为发生的社会方面的危险因素。非自愿住院[19]、病房噪音[20]、病房环境拥挤、住院氛围紧张、不良护患关系[21]是暴力行为发生的情境因素。

SCZ患者暴力行为的评估经历了临床评估、结构式临床评估、危险预测评估等进步和发展。目前，国外针对暴力风险评估的工具很多，最常用的有精神病态清单(PCL-R)，历史临床风险评估量表(HCR-20)和暴力危险量表(VRS) 主要用于评估普通精神病患者、司法精神病患者及刑事犯罪群体的暴力危险性。而外显攻击行为量表修订版[22](MOAS),主要用于测评已经发生的暴力行为。国内常用的有Broset 暴力核查清单(BVC)中文版暴力风险量表,本量表显著优点即简单易行。但该量表并不包含对暴力史的评估。 住院精神病患者暴力风险评定量表，主要用于测评精神病患者的暴力风险，但不能完全表达和筛查精神分裂症患者暴力行为，且没有信效度数据支撑。中文版暴力危险性筛查量表[23](V-risk-10)，包括10个条目，此量表国内常用，但有3个条目不太适用于精神分裂症患者。目前暴力行为的另一个风险因素是很难准确地识别他人的面部表情[16]，还没有包括在风险评估工具中。目前几乎没有足够的证据支持在中国精神病患者中有能供使用的有效暴力风险评估工具。已有文献报道[24]，将保护因素结构化评估用于司法精神患者暴力风险管理中。以涵盖风险和保护因素的经过验证的工具为指导，采用 SAPROF 工具[25]作为重点风险评估的补充，有可能提高对保护因素的认识，也是未来暴力风险评估的趋势[26]。

3 暴力行为的干预措施

护理干预措施包括全面了解患者状况、密切关注患者表现、建立良好的护患关系、安全环境、重点监护等措施，但这些干预措施比较常规性，没有太多关注患者的个性化、针对性、整体性的管理[27]。健康教育、心理支持和行为干预均能降低暴力行为的发生率，尤其以行为干预的方法最为有效。有研究报道[28]，认为暴力行为的管理首要任务是教育和研究，内容有如何预防暴力、环境和工作人员对暴力程度的影响、管理暴力的最佳实践、风险评估、病因学以及暴力的触发因素。一些研究机构支持社会心理干预以减少精神分裂症的阳性症状，认为认知矫正和社会认知训练在精神分裂症患者的暴力和攻击性行为的管理中有一定效果[29]，可能与精神分裂症患者的社会认知损害主要表现在闭合需要、情绪知觉、归因偏差、心理理论这4个方面的异常有关。而社会认知与交互训练最早由美国北卡罗来纳大学Penn 等基于精神分裂症患者的社会认知模型研发设计,适用于那些存在幻觉、妄想状态的精神分裂症患者，目前在国外应用开展较为广泛，国内也有少量的相关研究，明显地缩短了患者住院时间,降低了疾病复发率，对于恢复社会功能、维持正常日常生活及良好的人际交往均有积极肯定的作用。

4 问题与启示

近年来国内外学者对 SCZ 患者暴力行为相关因素的探讨不断深入，也取得了一定的成果，但是该领域的研究仍存在一些问题，主要表现：(1)综合且完善的风险评估体系的建立是保障 SCZ 患者暴力行为预防工作有效性的前提，但是到目前为止，多数暴力行为研究仅针对某些个危险因素探讨其与暴力风险增加的关系，即缺乏基于优势因素和危险因素共同相互作用的系统客观全面的多指标风险因素的影响研究。上述关于风险评估关注的焦点绝大多数是危险因素，而优势保护因素的评估应该是未来研究的大趋势，上述的暴力行为评估工具，虽各有所侧重，各种测评工具就某几个风险因素进行测评，但至今仍没有一种量表能够最有效对于 SCZ 患者暴力行为做到最全面预警筛查，缺乏综合性的暴力风险评估手段。(2)多学科和多系统的横向比较研究对实施暴力行为预防工作大有裨益，但是目前多数关于暴力行为风险评估的分析均仅局限于单纯利用相关量表或结合临床观察的研究，即尚未在测试方法和测试指标的选择上形成一定的标准和规范，也未能进一步建立准确有效的定量风险评估指标体系。(3)有效可行的暴力风险等级的建立对 SCZ 暴力发生的预警预判至关重要，但是目前暴力行为风险的预测研究大多仅依靠临床预兆做出评判，评估因素较为单一且预测时机相对较迟，缺乏基于风险评估体系开发的暴力行为评估准确而科学计分系统软件。(4)干预措施的有效实施对管理暴力行为起着比较大的作用，虽然有干预措施的效果研究，但目前干预措施没有针对不同风险等级进行干预，也没有针对主要风险因素个性化地干预，没有形成规范的系统的精准的预防暴力行为的干预管理。尚没有证据证实情绪管理、社会认知与互动训练可以适用于具备哪一级暴力风险等级的患者，使暴力风险的等级动态地从高级降到中级、低级，甚至无风险，做到有针对性的预防干预，发挥最有效的人力资源和成本资源。综上所述，利用规范的研究方法对可能导致精神分裂症患者暴力行为风险增加的危险因素和降低的优势保护因素进行测试，从中筛选出能够预测暴力事件发生的敏感指标，并进一步建立能够预测精神分裂症患者发生暴力风险的评价等级，对于准确全面的认识暴力行为风险因素和科学有效地预防和干预管理精神分裂症患者暴力行为的发生显得尤为重要。