肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素及护理干预研究进展

贾丽平 周峥

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其创伤小、操作便利等在肿瘤患者中广泛应用[1]，但也存在一些并发症，PICC相关性上肢静脉血栓是最常见、最严重的并发症之一[2-3],不仅增加住院费用、延长住院时间，还会影响肿瘤治疗，严重者会因血栓脱落导致肺栓塞危及生命。研究指出[4]，PICC置管后静脉血栓的发生率高达2%～26%，恶性肿瘤患者发生PICC相关上肢静脉血栓的风险更高，导致肺栓塞的发生率高达35%。在我国，10%的院内死亡与静脉血栓栓塞相关，并且肺栓塞所致的院内死亡约70%～80%发生于内科住院患者[5]。所以对PICC相关静脉血栓的研究显得尤为重要。本研究对肿瘤患者PICC相关静脉血栓形成的危险因素、风险评估工具及预防综述如下，希望为临床护理工作提供参考。

1 PICC相关静脉血栓形成的特点

1.1 导管相关性血栓的概念与临床症状 导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。导管相关性静脉血栓分为有症状和无症状两种，有症状的静脉血栓表现为血栓形成的肢体或颈部疼痛、肿胀、皮温升高、指压性水肿等[1]。导管相关性静脉血栓的发生率为51.45%，其中一半以上是无症状血栓。邓伟英等[6]研究发现无症状血栓发生率为41%，张丽等[7]研究报道无症状血栓发生率为76.79%，由于研究者及样本量不一致，所以研究结果存在差异。

1.2 导管相关性血栓形成的时机及诊断方法 肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓发生的时间早于有症状血栓[8]，国内有研究证明，无症状静脉血栓最早在导管置入后2 d形成[2]。罗蕾等[8]研究显示，大部分PICC相关上肢静脉血栓发生在1周内。多普勒超声无创、价廉、灵敏性高(70%～80%)、特异性高(82%～100%)[9]，可以用来筛查或诊断PICC置入后上肢静脉血栓形成。

2 肿瘤患者PICC相关静脉血栓形成的危险因素

2.1 肿瘤与PICC相关静脉血栓形成的影响 肿瘤患者血液常处于高凝状态，是发生深静脉血栓的高危人群。一项研究指出[10]，恶性肿瘤患者PICC置管后血栓发生率是普通患者的7倍，Chopra等[3]发现近期诊断肿瘤与PICC相关性血栓相关。实体器官肿瘤特别是卵巢癌比淋巴瘤、骨髓瘤和白血病有更高发生导管相关性血栓的风险；成芳等[11]发现肺癌患者血栓患病率较高，Kang等[12]报道肺癌晚期化疗患者ⅢB-Ⅳ期发生PICC相关血栓风险更高。导管相关性血栓不仅与肿瘤本身有关，还与肿瘤治疗因素有关。抗肿瘤治疗如放疗、化疗及内分泌治疗，特别是使用细胞毒性药物，可能会损伤血管内皮，影响相关凝血因子的水平，增加血栓发生风险。含5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、贝伐珠单抗化疗药物是PICC静脉血栓形成的危险因素[13]。除此，化疗后的肿瘤患者常会出现恶心、呕吐、厌食、疲劳等毒副作用，会减少患者锻炼的时间，增加卧床时间，使血液速度减慢，增加血栓发生风险[14]。

2.2 置管静脉、导管与PICC相关静脉血栓形成的影响 经头静脉置入导管的血栓形成发生率最高9.9%，而经肘正中静脉和贵要静脉置入导管的血栓形成发生率分别为4.2%和1.9%[15]。置管静脉/导管直径比例影响血栓的发生，2015年Sharp等[16]研究发现，置管静脉/导管直径比例为2的血栓发生率是大于2的8倍，研究结果显示导管直径越大，血栓产生率越高。导管置入部位、尖端到达的位置亦影响血栓形成，PICC的置入位置在肘窝时，发生血栓的概率高于上臂中部置入位置[17]。当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉，由于其他血管管腔直径较小、血流量较少，引起血流动力学缓慢，使高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，损伤血管内壁，最终导致PICC相关血栓的形成。仇晓霞等[18]研究发现，发生继发性异位的PICC导管，更易导致PICC相关静脉血栓的发生。成芳等[11]研究显示，颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关。置入导管较长，会增加PICC导管与血管接触的面积，增加导管对血管内皮的机械损伤，增加血栓形成的表面积。2016年美国INS指南[19]中指出，导管连接处末端的倒锥形设计导致最大外直径置入最小直径静脉中，是导致血栓的危险因素，而将PICC修剪合适长度的患者，会令最大直径的倒锥形PICC置入静脉，被认为是引发血栓的一个危险因素。

2.3 置管者与静脉血栓发生的影响 置管过程中动作轻柔，减少穿刺对局部血管造成的机械性损伤。一项Meta分析指出，护士参与置管时，血栓发生率为3.26%，无护士参与置管时，血栓发生率为4.85%，结果显示护士参与置管可以降低肿瘤患者PICC血栓发生率[17]；我国静脉治疗护理技术操作规范中规定PICC置管护士应经过PICC专业知识培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验。这些护士在进行PICC置入时，动作娴熟，可避免反复穿刺，减少对血管内皮的损伤，进而降低血栓的发生。研究表明在临床工作中由经验丰富的静脉专科护士进行PICC可以取得良好效果[20]。

3 PICC相关静脉血栓形成的风险评估

3.1 国外PICC相关静脉血栓形成风险评估工具研究现状 美国Rush大学Seeley等[21]在2007年构建了住院患者PICC上肢深静脉血栓风险评估系统并进行了验证，得出其灵敏度为88.2%，特异度为81.5%，阴性预测值为98.8%，但阳性预期值仅27.3%。密歇根大学学院的Chopra等[22]构建了PICC相关静脉血栓风险评估表，据研究者报道，该评分法拥有良好的内部效度，预测性能中等，可运用于癌症或危重患者。万光明[23]将Autar量表应用于肺癌并行PICC患者，证实对高危患者实施预防措施可降低其PICC血栓风险。

3.2 国内PICC相关静脉血栓形成风险评估工具研究现状 福建医科大学朱婷[24]构建了PICC-CRT风险评估模型并对其进行评价，得出其预测准确度为72.1%，特异度为75.90%，表明该模型有一定的分辨度和特异度，但灵敏度欠缺，易出现误诊。蒿若楠[25]建立了PICC相关性上肢深静脉血栓高危评分模型，具有较高的特异度和灵敏度，可用于PICC相关性上肢深静脉血栓高危风险人群的前期筛查。刘芬等[26]建立了住院老年患者PICC-DVT风险评估模型，其预测效能较高，但存在阳性预测值偏低的问题，仍需要进一步研究。

4 肿瘤患者PICC相关静脉血栓的预防

4.1 置管前全程评估、早期全程筛查 由于肿瘤患者置入PICC后血栓发生率极高，故对于血栓预防大于治疗，所以置管前应对患者进行全面风险评估。血栓在置管后1个月内发生率极高，尤其是前3 d，随着留置时间的延长，血栓发生率逐渐增加，所以应重视患者带管期间血栓的筛查。Cotogni等[27]研究发现，肿瘤患者PICC后每周常规性多普勒超声检查可预防血栓。

4.2 预防性使用抗凝剂 由于肿瘤患者各项凝血指标均高于正常，特别是晚期患者，所以预防性使用抗凝剂被临床认为是防止肿瘤患者PICC相关性血栓发生的重要方法之一。D’Ambrosio等[28]Meta分析结果指出，预防性使用抗凝剂后有症状的血栓发生率由6.8%降至3.7%。2015年Chopra等[29]研究，使用阿司匹林和他汀类药物的患者发生静脉血栓的风险较低。2015年Slade等[30]研究指出，使用PICC化疗患者更容易出现血栓，推荐使用抗凝药物预防血栓。对于置入PICC导管的肿瘤患者预防性使用抗凝剂仍需要更大样本的随机对照实验。

4.3 尽早进行规律适度的上肢握拳运动 上肢血液流速减慢是肿瘤患者PICC相关血栓形成的主要原因之一。2016年美国INS指南[19]中指出，鼓励尽可能用非药物法预防血栓，包括早期活动插管肢端，正常进行日常活动，温和运动以及大量饮水。张银艳等[31]研究发现，上肢运动可改善腋静脉平均血流速度，有效降低PICC置管患者静脉血栓的发生率。代凤等[32]研究表明，握球锻炼可有效扩大静脉直径、增加血流速度和肌肉对血管壁的压力。指导PICC置管的肿瘤患者在握球时按照握2 s松2 s的方法进行锻炼,能够明显改善上肢静脉的血液循环。

4.4 健康教育 PICC置管后做好健康教育，提高患者功能锻炼的依从性，是减少血栓形成必不可少的因素。赋能教育、认知行为干预等能使个体自我效能增加，主动改变行为，从而提高患者功能锻炼的依从性，预防血栓形成。延续性护理作为住院护理的延伸，是整体护理的重要组成部分。延续性护理能够及时了解PICC置管患者出院后在家期间的遵医行为，通过每周1次的电话随访对其进行系统的静脉血栓形成的风险评估，随时纠正其维护误区，有针对性地进行护理干预，并且还能充分调动患者及家庭系统的主观能动性，提高患者的自我管理能力。开设微信平台，定期发送健康宣教内容；实时视频聊天，及时解决患者咨询问题，保证患者在出院后同样能够得到专业支持和帮助，减少了PICC置管患者的血栓发生率，延长了PICC导管的安全使用时限。互联网+延续性护理，它是一种先进、有效的延伸护理服务模式，实现医院、社区、居家、养老四位一体的连续护理服务模式，使社区护理、院内护理以及居家护理服务的无缝隙衔接得以实现，患者能够获得全人全程服务。“互联网+护理服务”能够有效避免传统护理模式存在的不足，有效解决家庭访视空间距离与时间成本高等难题，能够将更为完善的延续护理服务提供给出院患者，从而实现护理服务的平台化、数字化以及在线化，推动我国护理服务工作的健康发展。

4.5 艾灸 艾灸是以艾绒为主要材料制成艾炷或艾条，点燃后熏熨或温灼体表腧穴的灸法。艾灸的主治作用有温经散寒、行气通络、防病保健等。中医学认为静脉血栓归属于“脉痹”范畴。《黄帝内经》中记载：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”。灸法可用于血寒运行不畅，留滞凝涩引起的痹证，利用其温热刺激起到温经通痹的作用。在患者内关穴、曲池穴、肩髃穴和神阙穴4个穴位上用艾条施以温和灸，灸法具有扶正祛邪、温通气血的功能，可补虚化瘀、舒筋通络，改善局部循环。内关穴属手厥阴心包经，具有活血化瘀、理气散滞、通畅心络之功效；曲池穴、肩髃穴同属手阳明大肠经，具有行气散滞、梳理上肢之功效；神阙穴与督脉相表里，连接十二经脉，可通达百脉，四穴配合可起到调和营卫、温阳散寒、理气通络、活血化瘀的功效。使用艾灸不但能加快血液流速和局部微循环，改善血液瘀滞状态，降低肿瘤患者PICC相关静脉血栓的发生，还有经络通畅、预防保健等作用，在国内有着极好的群众基础和文化背景，广为人知。

5 小 结

肿瘤患者由于疾病的特殊性，血液长期处于高凝状态，血栓发生风险高。目前对于肿瘤患者在PICC相关静脉血栓预防的研究多为回顾性调查，只能对有症状的上肢静脉血栓的发生情况和影响因素进行分析，而真正的PICC相关静脉血栓(包括无症状血栓)发生率会被低估，相关影响因素也不能进行准确而深入的分析；对于PICC相关静脉血栓风险评估工具的研究尚不成熟，现有研究仅处于评估模型构建阶段，评估指标不完善；虽然在PICC相关性血栓的预防方面研究较多，但是一些措施的效果仍存在争议，需进一步探讨与研究。在未来的研究中注重肿瘤患者从医院到社区/家庭的健康照护,不断创新“互联网+”的模式,通过循证的方法建立肿瘤患者PICC相关静脉血栓预防策略，为有效的预防肿瘤患者PICC相关静脉血栓方法提供依据，减轻患者痛苦，提高护理质量。